Cushing sendromu

Genel Bakış

Cushing sendromu, vücudunuz uzun süre yüksek kortizol hormonuna maruz kaldığında ortaya çıkar. Bazen hiperkortizolizm olarak adlandırılan Cushing sendromu, oral kortikosteroid ilaçlarının kullanımından kaynaklanabilir. Bu durum, vücudunuz kendi başına çok fazla kortizol ürettiğinde de ortaya çıkabilir.

Çok fazla kortizol, Cushing sendromunun bazı ayırt edici belirtilerini oluşturabilir - omuzlarınız arasında yağlı bir şişlik, yuvarlak bir yüz ve pembe veya cildinizde mor çatlaklar. Cushing sendromu ayrıca yüksek tansiyon, kemik kaybı ve bazen tip 2 diyabetle sonuçlanabilir.

Cushing sendromu tedavileri vücudunuzun kortizol üretimini normale döndürebilir ve semptomlarınızı belirgin şekilde iyileştirebilir. Tedavi ne kadar erken başlarsa, iyileşme şansınız o kadar artar.

Belirtiler

Cushing sendromunun belirti ve semptomları, aşırı kortizol düzeylerine bağlı olarak değişebilir.

Cushing sendromunun yaygın belirti ve semptomları

• Ağırlık artışı ve yağ dokusu birikintileri, özellikle orta kısım ve sırtın üst kısmında, yüzde (ay yüzü) ve omuzlar arasında (bufalo kamburu)
• Karın, uyluk, göğüs ve kol derisinde pembe veya mor çatlaklar (çatlaklar)
• Kolayca morluklara neden olan incelme, kırılgan cilt
• Yavaş iyileşme kesikler, böcek ısırıkları ve enfeksiyonlar
• Akne

Cushing sendromlu kadınların yaşayabileceği belirtiler ve semptomlar

• Daha kalın veya daha görünür vücut ve sakal (hirsutizm)
• Düzensiz veya hiç adet dönemleri

Cushing sendromlu erkeklerin yaşayabileceği belirti ve semptomlar

• Libido azalması
• Azalt d doğurganlık
• Erektil disfonksiyon

Cushing sendromunda meydana gelebilecek diğer belirti ve semptomlar

• Ciddi yorgunluk
• Kas zayıflığı
• Depresyon, anksiyete ve sinirlilik
• Duygusal kontrol kaybı
• Bilişsel zorluklar
• Yeni veya kötüleşmiş yüksek tansiyon
• Baş ağrısı
• Cildin pigmentasyonunda artış
• Kemik kaybı, zamanla kırıklara yol açar
• Çocuklarda, büyümede bozulma

Ne zaman doktora görünmelisiniz

Cushing sendromunu düşündüren belirtileriniz varsa, özellikle de astım, artrit veya iltihaplanma gibi bir durumu tedavi etmek için kortikosteroid ilaç kullanıyorsanız doktorunuzla iletişime geçin bağırsak hastalığı.

Nedenler

Cushing sendromundan kortizol hormonunun aşırı seviyeleri sorumludur. Böbreküstü bezlerinde üretilen kortizol vücudunuzda çeşitli roller oynar.

Örneğin, kortizol kan basıncınızı düzenlemeye yardımcı olur, iltihabı azaltır ve kalbinizin ve kan damarlarınızın normal şekilde çalışmasını sağlar. Kortizol, vücudunuzun strese tepki vermesine yardımcı olur. Aynı zamanda diyetinizdeki proteinleri, karbonhidratları ve yağları kullanılabilir enerjiye dönüştürme (metabolize etme) şeklinizi de düzenler.

Bununla birlikte, vücudunuzda kortizol seviyesi çok yüksek olduğunda, Cushing sendromu geliştirebilirsiniz.

Kortikosteroid ilaçların rolü

Cushing sendromu, vücudunuzun dışındaki bir nedenden (eksojen Cushing sendromu) gelişebilir. Bir örnek, uzun bir süre boyunca yüksek dozlarda oral kortikosteroid ilaçları almaktır. Prednizon gibi bu ilaçlar, vücudunuz tarafından üretilen kortizol ile aynı etkiye sahiptir.

Oral kortikosteroidler, romatoid artrit, lupus ve astım gibi iltihaplı hastalıkları tedavi etmek için gerekli olabilir. Vücudunuzun nakledilen bir organı reddetmesini önlemek için de kullanılabilir. Bu koşulları tedavi etmek için gereken dozlar genellikle vücudunuzun normalde her gün ihtiyaç duyduğu kortizol miktarından daha yüksek olduğundan, aşırı kortizolden kaynaklanan yan etkiler ortaya çıkabilir.

Enjekte edilebilir kortikosteroidlerden Cushing sendromu geliştirmek de mümkündür - çünkü örneğin eklem ağrısı, bursit ve sırt ağrısı için tekrarlanan enjeksiyonlar. Solunan steroid ilaçlar (astım için alınır) ve steroid cilt kremleri (egzama gibi cilt rahatsızlıkları için kullanılır) genellikle oral kortikosteroidlere göre Cushing sendromuna neden olma olasılığı daha düşüktür. Ancak bazı kişilerde bu ilaçlar, özellikle yüksek dozlarda alındığında Cushing sendromuna neden olabilir.

Vücudunuzun kendi aşırı üretimi

Bu durum, vücudunuzun aşırı kortizol üretiminden de (endojen Cushing sendromu) kaynaklanıyor olabilir. Bu, adrenal bezlerden birinin veya her ikisinin aşırı üretiminden veya normalde kortizol üretimini düzenleyen adrenokortikotropik hormonun (ACTH) aşırı üretiminden kaynaklanabilir.

• Bir hipofiz bezi tümörü (hipofiz adenomu). Beynin tabanında bulunan hipofiz bezinin kanserli olmayan (iyi huylu) bir tümörü, aşırı miktarda ACTH üretir ve bu da adrenal bezleri daha fazla kortizol üretmeye teşvik eder. Sendromun bu formu geliştiğinde buna Cushing hastalığı denir. Kadınlarda çok daha sık görülür ve endojen Cushing sendromunun en yaygın şeklidir.
• ACTH salgılayan bir tümör. Nadiren, normalde ACTH üretmeyen bir organda gelişen bir tümör, bu hormonu fazla salgılamaya başlayarak Cushing sendromuna neden olur. Kanserli olmayan (iyi huylu) veya kanserli (kötü huylu) olabilen bu tümörler genellikle akciğerler, pankreas, tiroid veya timus bezinde bulunur.

• Birincil böbrek üstü bezi hastalığı. Bazı insanlarda, Cushing sendromunun nedeni, ACTH'nin stimülasyonuna bağlı olmayan ve adrenal bezlerin bozuklukları ile ilişkili olan aşırı kortizol salgılanmasıdır. Bu bozukluklardan en yaygın olanı, adrenal korteksin adrenal adenom adı verilen, kanserli olmayan bir tümörüdür.

  Adrenal korteksin (adrenokortikal karsinomlar) kanserli tümörleri nadirdir, ancak Cushing sendromuna da neden olabilirler. Bazen, her iki adrenal bezin de iyi huylu, nodüler genişlemesi Cushing sendromuna neden olabilir.

• Ailevi Cushing sendromu. Nadiren, insanlar bir veya daha fazla endokrin bezinde tümör geliştirme eğilimi gösterir, bu da kortizol seviyelerini etkiler ve Cushing sendromuna neden olur.

Komplikasyonlar

Tedavi olmadan, komplikasyonlar Cushing sendromu şunları içerebilir:

• Kaburga kırıkları ve ayaklardaki kemik kırıkları gibi olağandışı kemik kırıklarıyla sonuçlanabilen kemik kaybı (osteoporoz)
• Yüksek kan basınç (hipertansiyon)
• Tip 2 diyabet
• Sık veya sıra dışı enfeksiyonlar
• Kas kütlesi ve gücü kaybı

içerik:

Teşhis

Cushing sendromunun, özellikle endojen Cushing sendromunun teşhis edilmesi zor olabilir çünkü diğer durumlar aynı belirti ve semptomları paylaşır. Cushing sendromunun teşhisi uzun ve kapsamlı bir süreç olabilir. Bir dizi tıbbi randevunuz olana kadar durumunuz hakkında kesin bir yanıt alamayabilirsiniz.

Doktorunuz Cushing sendromunun belirtilerini arayarak fiziksel bir muayene yapacak. Yüzde yuvarlaklaşma (ay yüzü), omuzlar ve boyun arasında bir yağ dokusu (bufalo kamburu) ve morluklar ve çatlaklar olan ince cilt gibi belirtileriniz varsa Cushing sendromundan şüphelenebilir.

Uzun süredir kortikosteroid ilacı alıyorsanız, doktorunuz bu ilacın bir sonucu olarak Cushing sendromu geliştirdiğinizden şüphelenebilir. Bir kortikosteroid ilacı kullanmadıysanız, bu teşhis testleri nedeni belirlemenize yardımcı olabilir:

İdrar ve kan testleri. Bu testler idrarınızdaki ve kanınızdaki hormon seviyelerini ölçer ve vücudunuzun aşırı kortizol üretip üretmediğini gösterir. İdrar testi için, 24 saatlik bir süre içinde idrarınızı toplamanız istenebilir. Hem idrar hem de kan örnekleri, kortizol seviyeleri için analiz edilmek üzere bir laboratuvara gönderilecektir.

Doktorunuz ayrıca, diğer hormon ilaçlarıyla stimülasyon veya baskılamadan önce ve sonra kortizol seviyelerini ölçmeyi içeren başka özel testler de önerebilir.

• Tükürük testi. Kortizol seviyeleri normalde gün boyunca yükselir ve düşer. Cushing sendromu olmayan kişilerde, kortizol seviyeleri akşamları önemli ölçüde düşer. Gece geç saatlerde toplanan küçük bir tükürük örneğinden kortizol seviyelerini analiz ederek, doktorlar kortizol seviyelerinin çok yüksek olup olmadığını görebilirler ve bu da Cushing sendromu teşhisini düşündürür.
• Görüntüleme testleri. Bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) taramaları, tümörler gibi anormallikleri saptamak için hipofiz ve böbrek üstü bezlerinizin görüntülerini sağlayabilir.

Petrosal sinüs örneklemesi. Bu test, endojen Cushing sendromunun nedeninin hipofizden mi yoksa başka bir yerden mi kaynaklandığını belirlemeye yardımcı olabilir. Test için, hipofiz bezini boşaltan damarlar olan petrosal sinüslerden kan örnekleri alınır.

Yatıştırılmış haldeyken uyluğunuzun üst kısmına veya kasık bölgenize ince bir tüp yerleştirilir ve petrosale bağlanır. sinüsler. ACTH seviyeleri petrosal sinüslerden ve ön koldan alınan bir kan örneğinden ölçülür.

Sinüs örneğinde ACTH seviyesi daha yüksekse, sorun hipofizden kaynaklanır. ACTH seviyeleri sinüsler ve önkol arasında benzer ise, sorunun kökü hipofiz bezinin dışındadır.

Bu testler, doktorunuzun Cushing sendromunu teşhis etmesine yardımcı olur ve benzer belirti ve semptomlara sahip diğer tıbbi durumların dışlanmasına yardımcı olabilir. Örneğin, yumurtalık büyümesi olan kadınlarda bir hormon bozukluğu olan polikistik yumurtalık sendromu, aşırı kıllanma ve düzensiz adet dönemleri gibi Cushing sendromu ile aynı belirti ve semptomların bazılarını paylaşır. Depresyon, yeme bozuklukları ve alkolizm de kısmen Cushing sendromunu taklit edebilir.

Tedavi

Cushing sendromu için tedaviler vücudunuzdaki yüksek kortizol seviyesini düşürmek için tasarlanmıştır. Sizin için en iyi tedavi, sendromun nedenine bağlıdır. Seçenekler şunlardır:

Kortikosteroid kullanımının azaltılması

Cushing sendromunun nedeni uzun süreli kortikosteroid ilaç kullanımı ise, doktorunuz Cushing sendromu belirti ve semptomlarınızı kontrol altında tutabilir Astımınızı, artritinizi veya diğer durumunuzu yeterince yönetirken, bir süre boyunca ilacın dozajını azaltarak.

Doktorunuz, bu tıbbi sorunların çoğu için, ona izin verecek kortikosteroid olmayan ilaçlar yazabilir. dozu azaltmak veya kortikosteroid kullanımını tamamen ortadan kaldırmak için. Kortikosteroid ilaçların dozunu azaltmayın veya kendi başınıza almayı bırakmayın. Bunu sadece doktorunuzun gözetiminde yapın.

Bu ilaçları aniden kesmeniz kortizol seviyelerinin düşmesine neden olabilir. Kortikosteroid ilaçları yavaşça azaltmak, vücudunuzun normal kortizol üretimine devam etmesini sağlar.

Cerrahi

Cushing sendromunun nedeni bir tümörse, doktorunuz ameliyatla tamamen çıkarılmasını önerebilir. Hipofiz tümörleri tipik olarak prosedürü burnunuzdan gerçekleştirebilecek bir beyin cerrahı tarafından çıkarılır. Böbreküstü bezlerinde, akciğerlerde veya pankreasta bir tümör varsa, cerrah bunu standart bir ameliyatla veya bazı durumlarda daha küçük kesilerle minimal invaziv cerrahi teknikler kullanarak çıkarabilir.

Operasyondan sonra siz Vücudunuza doğru miktarda kortizol sağlamak için kortizol replasman ilaçları almanız gerekecektir. Çoğu durumda, sonunda normal adrenal hormon üretiminin geri dönüşünü yaşarsınız ve doktorunuz ikame ilaçları azaltabilir.

Ancak bu işlem bir yıl veya daha uzun sürebilir. Bazı durumlarda, Cushing sendromlu kişiler asla normal adrenal fonksiyonlarının yeniden başlamasını yaşamazlar; bu durumda ömür boyu replasman tedavisine ihtiyaç duyarlar.

Radyasyon tedavisi

Cerrah hipofiz tümörünü tamamen çıkaramazsa, genellikle ameliyatla birlikte kullanılmak üzere radyasyon tedavisi yazacaktır operasyon. Ek olarak, ameliyat için uygun aday olmayan kişiler için radyasyon kullanılabilir.

Radyasyon, altı haftalık bir süre boyunca küçük dozlarda veya stereotaktik radyocerrahi adı verilen bir teknikle verilebilir. İkinci prosedürde, tümöre tek seferlik büyük bir radyasyon dozu verilir ve çevredeki dokulara radyasyon maruziyeti en aza indirilir.

İlaçlar

İlaçlar, Ameliyat ve radyasyon işe yaramadığında kortizol üretimini kontrol edin. Cushing sendromu ile çok hastalanan kişilerde ameliyattan önce ilaçlar da kullanılabilir. Doktorlar, belirti ve semptomları iyileştirmek ve cerrahi riski en aza indirmek için ameliyattan önce ilaç tedavisi önerebilir. Medikal tedavi, aşırı kortizolün tüm semptomlarını tamamen iyileştirmeyebilir.

Böbreküstü bezinde aşırı kortizol üretimini kontrol etmek için kullanılan ilaçlar arasında ketokonazol, mitotan (Lysodren) ve metirapon (Metopirone) bulunur.

Mifepriston (Korlym, Mifeprex), tip 2 diyabet veya glikoz intoleransı olan Cushing sendromlu kişiler için onaylanmıştır. Mifepriston kortizol üretimini azaltmaz, ancak kortizolün dokularınız üzerindeki etkisini engeller.

Bu ilaçların yan etkileri arasında yorgunluk, mide bulantısı, kusma, baş ağrısı, kas ağrıları, yüksek tansiyon, düşük potasyum ve şişme. Bazılarının nörolojik yan etkiler ve karaciğer toksisitesi gibi daha ciddi yan etkileri vardır.

Cushing sendromunun en yeni ilacı pasireotiddir (Signifor) ve bir hipofiz tümöründen ACTH üretimini azaltarak çalışır. Bu ilaç, günde iki kez enjeksiyon olarak verilir. Hipofiz ameliyatı başarısız olursa veya yapılamazsa önerilir.

Yan etkiler oldukça yaygındır ve ishal, mide bulantısı, yüksek kan şekeri veya diyabet, baş ağrısı, karın ağrısı ve yorgunluğu içerebilir.

Bazı durumlarda, tümör veya tedavisi hipofiz veya böbrek üstü bezi tarafından üretilen diğer hormonların yetersiz kalmasına neden olur ve doktorunuz hormon replasman ilaçları önerecektir.

Bu tedavi seçeneklerinden hiçbiri uygun değilse veya etkili, doktorunuz böbreküstü bezlerinizin cerrahi olarak çıkarılmasını önerebilir (bilateral adrenalektomi). Bu prosedür aşırı kortizol üretimini iyileştirecek, ancak ömür boyu ikame ilaçlar gerektirecektir.

Klinik denemeler

Yaşam tarzı ve ev ilaçları

Cushing sendromundan kurtulma süreniz, durumunuzun ciddiyetine ve nedenine bağlı olacaktır. Sabırlı olmayı unutma. Bir gecede Cushing sendromu geliştirmediniz ve semptomlarınız da bir gecede kaybolmayacak. Bu arada, bu ipuçları sağlığınıza dönüş yolculuğunuzda size yardımcı olabilir.

• Faaliyetleri yavaşça artırın. Eski halinizi geri almak için o kadar aceleniz var ki kendinizi çok hızlı itiyorsunuz, ancak zayıflamış kaslarınızın daha yavaş bir yaklaşıma ihtiyacı var. Aşırıya kaçmadan kendinizi rahat hissettiren makul bir egzersiz veya aktivite seviyesine kadar çalışın. Yavaş yavaş gelişirsiniz ve sebatınız ödüllendirilir.
• Mantıklı beslenin. Besleyici, sağlıklı yiyecekler, iyileşen vücudunuz için iyi bir yakıt kaynağı sağlar ve Cushing sendromundan kazandığınız fazla kiloları kaybetmenize yardımcı olabilir. Yeterince kalsiyum ve D vitamini aldığınızdan emin olun. Birlikte alındığında, vücudunuzun kalsiyumu emmesine yardımcı olurlar, bu da kemiklerinizi güçlendirmeye ve Cushing sendromunda sıklıkla görülen kemik yoğunluğu kaybına karşı koymaya yardımcı olabilir.
• akıl sağlığı. Depresyon, Cushing sendromunun bir yan etkisi olabilir, ancak tedavi başladıktan sonra da devam edebilir veya gelişebilir. Depresyonunuzu görmezden gelmeyin veya beklemeyin. İyileşme sürecinde depresyondaysanız, bunalmışsanız veya baş etmekte güçlük çekiyorsanız, derhal doktorunuzdan veya bir terapistten yardım isteyin.
• Ağrıları ve ağrıları nazikçe yatıştırın. Sıcak banyolar, masajlar ve su aerobiği ve tai chi gibi düşük etkili egzersizler, Cushing sendromunun iyileşmesine eşlik eden kas ve eklem ağrılarının bir kısmını hafifletmeye yardımcı olabilir.

Başa çıkma ve destek

Destek grupları, Cushing sendromu ve iyileşme ile baş etmede değerli olabilir. Sizi, aileleri ve arkadaşları ile birlikte aynı tür zorluklarla başa çıkan diğer insanlarla bir araya getirir ve ortak sorunları paylaşabileceğiniz bir ortam sunarlar.

Doktorunuza, içindeki destek grupları hakkında sorun Topluluğun. Bölgenizdeki sağlık departmanınız, halk kütüphaneniz ve telefon rehberinizin yanı sıra internet de bölgenizde bir destek grubu bulmak için iyi kaynaklar olabilir.

Randevunuza hazırlanıyor

Siz ilk önce birinci basamak doktorunuzu görmeniz muhtemeldir. Ancak bazı durumlarda randevu ayarlamak için aradığınızda, hemen hormonal bozukluklar konusunda uzmanlaşmış bir doktora (endokrinolog) yönlendirilebilirsiniz.

Randevunuza hazırlanmanız iyi bir fikirdir, böylece siz zamanınızı doktorunuzla en iyi şekilde değerlendirebilirsiniz. İşte hazırlanmanıza yardımcı olacak bazı bilgiler ve doktorunuzdan neler bekleyebileceğiniz.

Yapabilecekleriniz

• Randevu öncesi kısıtlamaların farkında olun. Randevuyu alırken, teşhis testlerine hazırlanmak için önceden yapmanız gereken herhangi bir şey olup olmadığını sorun.
• İlgisiz görünenler de dahil olmak üzere, yaşadığınız semptomları yazın. randevuyu planladığınız neden. Örneğin, baş ağrınız daha sık olduysa veya kendinizi her zamankinden daha yorgun veya daha yorgun hissediyorsanız, bu, doktorunuzla paylaşmanız gereken önemli bilgilerdir. Ayrıca doktorunuza kilo alma, yeni akne veya artan vücut tüyleri gibi fiziksel görünümünüzdeki değişiklikleri de anlatın.
• Kişisel ilişkilerinizdeki ve cinsel yaşamınızdaki herhangi bir değişiklik dahil olmak üzere önemli kişisel bilgileri yazın. Yakınınızdaki kişilerin huzursuz göründüğünüzü veya geçmişe göre daha fazla ruh hali değişimine sahip olduğunuzu fark edip etmediklerini doktorunuza bildirin. Semptomlar yaşamaya başladığınızdan beri fiziksel görünümünüzde meydana gelen değişiklikleri gösteren bir fotoğrafınızı yanınızda götürmek yardımcı olabilir.
• Tüm ilaçların yanı sıra vitamin, krem ​​veya takviyelerin bir listesini yapın, Şu anda aldığınız veya geçmişte kullanmış olduğunuz. Listenize, geçmişte kortizon enjeksiyonları gibi aldığınız steroid ilaçların özel adını, dozunu ve tarihlerini ekleyin.
• Mümkünse, bir aile üyesini veya arkadaşınızı yanınıza alın. Bazen randevu sırasında size verilen tüm bilgileri hatırlamak zor olabilir. Size eşlik eden biri, kaçırdığınız veya unuttuğunuz bir şeyi hatırlayabilir.
• Doktorunuza sormak için sorular yazın.

Doktorunuzla geçirdiğiniz zaman sınırlı olabilir, bu nedenle önceden bir soru listesi hazırlamak, birlikte geçirdiğiniz zamandan en iyi şekilde yararlanmanıza yardımcı olabilir. Cushing sendromu için doktorunuza sormanız gereken bazı temel sorular şunlardır:

• Belirtilerimin en olası nedeni nedir?
• Ne tür teşhis testlerine ihtiyacım var? Bu testler nasıl yapılır?
• Tedavi seçeneklerim nelerdir? Bana hangisini önerirsiniz?
• Tedavi ile fiziksel belirti ve semptomlarım iyileşir mi? Görünüşümde ve hissetme biçimimde bir farklılık görecek miyim?
• Tedavi, kendimi duygusal olarak daha dengeli hissetmeme yardımcı olacak mı?
• Her tedavi seçeneğinin uzun vadeli etkisi ne olabilir Sahip olmak? Çocuk sahibi olma becerim üzerinde bir etkisi olacak mı?
• Zaman içinde tedaviye verdiğim yanıtı nasıl takip edeceksiniz?
• Başka sağlık sorunlarım var. Bu koşulları birlikte en iyi şekilde nasıl yönetebilirim?
• Yanımda götürebileceğim broşür veya başka basılı materyal var mı? Hangi web sitelerini tavsiye edersiniz?

Doktorunuza sormaya hazırladığınız sorulara ek olarak, randevunuz sırasında başka soru sormaktan çekinmeyin.

Doktorunuzdan ne beklemelisiniz

Doktorunuz muhtemelen size birkaç soru soracaktır. Onlara cevap vermeye hazır olmak, daha fazla zaman harcamak istediğiniz herhangi bir noktayı gözden geçirmek için zaman ayırabilir. Doktorunuz sorabilir:

• Semptomları ilk ne zaman görmeye başladınız?
• Semptomlarınız sürekli mi oluyor yoksa gelip gidiyor mu? Zamanla kötüleşti mi?
• Cinsel performansınızda veya sekse olan ilginizde herhangi bir değişiklik fark ettiniz mi?
• Adet döngünüz değişti mi veya adet görmeyi bıraktınız mı?
• Kilo aldınız mı? Vücudunuzun hangi bölümünde?
• Duygularınızı kontrol etmekte güçlük çektiniz mi?
• Daha kolay morardığınızı veya yaraların ve enfeksiyonların iyileşmesinin daha uzun sürdüğünü fark ettiniz mi?
• Küvetten çıkarken veya merdiven çıkarken zorluk gibi kaslarınızda güçsüzlük var mı?
• Yeni sivilce mi yoksa daha fazla vücut veya yüz kılı mı geliştirdiniz?
• Kortikosteroid ilaçları alıyor musunuz? Ne kadar süreyle?
• Belirtilerinizi iyileştiren veya kötüleştiren şey nedir?