Ağrı Tıbbında Lider olan Dr.Russell Portenoy, Kronik Ağrıda Opioid Kullanımıyla İlgili Kritik Soruları Yanıtlıyor

'Kronik ağrısı olan kişilerin yalnızca yaklaşık% 5'i bir uzman görmüştür.' (RUSSELL K. PORTENOY)

Russell K. Portenoy, Ağrı Tıbbı Bölümü başkanıdır. ve New York'taki Beth Israel Tıp Merkezi'nde Palyatif Bakım.

S: Opioidlerin son çare olduğunu söyleyebilir misiniz?

Y: Hayır. Opioidler kronik, orta ila şiddetli ağrısı olan her hasta için düşünülür, ancak her durumda, opioidi yalnızca birkaç soruya verilen yanıtları dikkatlice değerlendirdikten sonra reçete edersiniz.

S: Bu sorular nelerdir?

C: Öncelikle, bu ağrıya ilişkin tipik tedavi nedir? İkincisi, aynı derecede iyi veya daha iyi etkinliği ve güvenliği olan başka bir tedavi var mı? Üçüncüsü, bu kişi hangi nedenle olursa olsun opioid yan etkileri açısından nispeten yüksek risk altında mı? Ve dördüncüsü, bu hasta muhtemelen sorumlu bir uyuşturucu bağımlısı mıdır, yoksa geçmişte madde kullanım sorunları mı var?

Yani bazı durumlarda, örneğin şiddetli ağrısı olan ve birkaçıyla iyi sonuç alamayan bir hasta steroid veya diğer ilaç enjeksiyonları ve fizik tedavi ve doktora yürüyemeyecek kadar şiddetli sırt ağrısı ile başvuranlar - o hasta o zaman bir deneme için aday olarak kabul edilebilir.

S: Ne dizleri ve kalçaları artriti olan tipik bir hastayla yapılan inceleme sürecinin bir örneğidir.

C: Herkes birinci basamak tedavilerin tipik olarak asetaminofen, fizik tedavi veya TENS ünitesini içereceğini kabul eder. veya belki - biraz şişlik olan tek bir eklem varsa - bir enjeksiyon.

Sonraki basamak tedavi bir NSAID olacaktır. Ancak bu kişinin ülser öyküsü veya kötü kalp hastalığı öyküsü varsa, NSAID riski nispeten yüksek olur. Yani o hasta o noktada bir opioid denemesi için düşünülebilir.

Sonraki Sayfa: Deneme ilaçlarını nasıl kullanacağım?

S: O kadar sabırlıysam ve Denemeye gidiyorum, ilaçları nasıl kullanacağım?

C: Kronik ağrısı olan hemen hemen herkes, PRN kullanımının aksine düzenli, sabit, planlı kullanımdan daha fazla fayda sağlıyor. Yirmi yıllık genel bir algı, hastaların 7 gün 24 saat kanlarında ağrı kesici ilaç varsa daha iyi yapar. Sürekli bir şekilde yapılır, böylece kan seviyeleri fazla dalgalanmaz.

S: Kronik ağrı tedavilerinin tamamında opioidler nereye uyuyor?

C: Baş ağrısı ve bel ağrısı ve artrit gibi kanser dışı ağrı sendromlarını tedavi etmek için opioid tedavisinin kronik kullanımı tartışmalı olmaya devam ediyor. Günümüzde çoğu ağrı uzmanı, opioidlerin kronik, orta ila şiddetli ağrısı olan herhangi bir hastada düşünülebileceğini, ancak genellikle yalnızca olumlu ve güvenli bir etkiye sahip başka tedavi seçenekleri yoksa uygulanması gerektiğini söyler. Bunu söylemenin en kısa yolu, çoğu ağrı uzmanının, yüksek derecede seçilmiş hastalar dışında kronik kanser dışı ağrı için opioid tedavisini birinci basamak olarak düşünmemesidir.

Ancak, aşağıdakileri öneren birikmiş klinik deneyimlerimiz var: Uzun süreli opioid tedavisine erişilebilen kronik ağrılı hasta alt popülasyonu ve dayanılmaz yan etkilerin yokluğunda ve tolerans gelişmeden veya doz artırma ihtiyacı olmadan sürekli ve anlamlı ağrı kontrolünü deneyimleyeceklerdir. . Ayrıca taciz, saptırma veya bağımlılıkla tutarlı, uyuşturucuyla ilgili anormal davranışlar geliştirmeyecekler.

S: Çığır açan ağrı için opioid kullanımına ne dersiniz?

A: Görünüşe göre Kronik ağrısı olan hastaların yaklaşık% 60'ı, şiddetli ağrı olarak adlandırılabilecek yeteneklere sahiptir ve kanser popülasyonunda, uzun etkili bir ilaçla birlikte uygulanan kısa etkili bir opioidin kullanılması bakım standardıdır.

Kanser olmayan ağrı ile hareket eden bir hedeftir. İnsanlar bunun standart bakım olup olmayacağını anlamaya çalışıyorlar. Bence olmamalı. Bunun duruma göre bir karar olması gerektiğini düşünüyorum.

Sonraki Sayfa: Risk faktörleri nelerdir?

S: Opioidler düşünüldüğünde risk faktörlerinden bazıları nelerdir? ? Bunların hepsi bağımlılıkla ilgili mi?

C: Hayır. Solunum etkileri açısından risk altında olabilecek çok kötü akciğer hastalığı olan bir hastanız olduğunu varsayalım. (Opioidler nefes almayı baskılayabilir.) Ya da şiddetli gastrointestinal sorunları olan bir hastanız var - burada opioidin neden olduğu kabızlık çok sorunlu hale gelebilir. Ya da hafif demansı olan artritli yaşlı bir kişiniz var: Bu durumda önyargı bir NSAID denemek olacaktır çünkü opioidin kognitif bozukluğa neden olma olasılığı daha yüksektir.

S: Nihai sonuç mu? bağımlılık mı?

C: Hayır, bundan daha geniş. Sorumlu uyuşturucu kullanımı, kasıtlı olarak kullandığım bir terim, çünkü klinisyenler için bağımlılık nadir bir sorundur — çok, çok ciddi bir sorundur, ancak nadir görülen bir sorundur.

S: Öyleyse, dayanmayan sorumsuz kullanımlar var. bağımlılık içeriyor mu?

C: Klinisyenler için bağımlılıktan çok daha yaygın olan şey, uyuşturucuyla ilgili anormal davranış olarak adlandırılan şeydir. Doktor alışverişi veya acil servise sık sık ziyaretler gibi davranışlar veya izinsiz ağrı alevlenmeleri sırasında dozu arttırma. Ya da gece uyumanıza yardımcı olması için bir opioid almak veya endişeli hissettiğinizde almak. Ya da bazı durumlarda hafta sonu marihuana içmek gibi yasadışı bir uyuşturucuyu size söylemeden kullanmak.

Bu ilaçları güvenli bir şekilde reçete etmeye çalışan bir klinisyen, tüm bu davranışları izlemeli ve birlikte çalışmaya çalışmalıdır Bu ilaçlarla ilgili davranış sorumlu olsun, yani ilaçları reçete edildiği gibi alın.

S: Opioidlerin 'yüksek' sağladığını söylemek kadar basit değil, değil mi? Kötüye kullananlar uyuşturucudan ne 'faydalar' elde eder?

C: Geçmişte ve ailesinde bağımlılık öyküsü olmayan olağan kişide tipik ruh hali tepkisinin olduğunu gösteren çalışmalar yapılmıştır. opioidler tarafından üretilen coşku değil, disforidir. Ancak bazı durumlarda, komorbid psikiyatrik hastalıktan kaynaklanıyor olabilirler - anksiyete bozukluğu olabilir ve bu ilaçların anksiyetede bir miktar azalma sağladığını fark edebilirler. Ya da depresif bir bozukluğu var - bu ilaçlar 1950'lerde biz gerçek bir antidepresan olmadan önce antidepresan olarak kullanılıyordu.

Ya da hastanın dürtüsel ilaç kullanımıyla ilişkili bir komorbid psikiyatrik bozukluğu olabilir - alırlardı merkezi olarak etki eden herhangi bir ilaç, bilinçlerini dürtüsel olarak değiştiren herhangi bir ilaç.

Bir bağımlılık biyolojisi olan insanlar da var ve bu çok derin. Opioid bağımlısı olan bir doktorla konuştum ve bana ilk kez bir opioid aldığında, hayat hakkında çok büyülü bir şey keşfetmiş gibi olduğunu söyledi. 'Bunun benim özüm olduğunu biliyordum, bu ihtiyacım olan bir şeydi' dedi. Tek bir dozla.

Sonraki Sayfa: Gerçek bağımlılık riski nedir?

S: Gerçek bağımlılık riski nedir?

A: Çoğu Bu alanda çalışan bilim adamları, gelişmiş ülkelerdeki nüfusun yaklaşık% 10'unun potansiyel olarak bağımlı olmaya yönelik biyolojik yatkınlığa, yani genetik yatkınlığa sahip olduğunu düşünüyor. Gerçekten bağımlı. Bu çok büyük bir sayı,% 10.

S: Kronik ağrı hastası çeşitli testlerinizi geçerse ve opioid için iyi bir adaysa, o zaman ne olur?

C: Şu anda Günümüzde profesyonel topluluk, kontrollü bir reçeteli ilaç yazdıklarında doktorlara iki yükümlülükleri olduğunu söylüyor.

S: Bu, hastanın deneyimi açısından ne anlama geliyor?

A: Her biri hasta kapsamlı bir değerlendirme ve risk sınıflandırmasından geçmelidir. Doktor bir öykü alır ve ardından bir karar verir: Bu kişi yüksek risk altında mı yoksa uyuşturucuyla ilgili sorunlu davranışlar geliştirme riski düşük mü?

Bir kişiyi yüksek risk kategorisine sokan en kabul edilen faktörler şimdi veya geçmişte kişisel bir madde bağımlılığı öyküsü, şimdi veya geçmişte bir aile öyküsü veya büyük bir psikiyatrik bozukluk öyküsüdür. Ve daha pek çok faktör var: Şu anda sigara içmek, fiziksel veya cinsel istismar öyküsü.

S: Yüksek riskli bir hasta örneği verin.

C: Genç bir adam İş yerinde sırtını inciten ve altı aydır ağrıları olan, doktoru gören ve öykü, hastanın hafta sonları aşırı içki içtiğini, haftada üç gece esrar kullandığını ve detoks geçiren bir erkek kardeşi olduğunu ortaya koyuyor. Bu hasta için bir opioid düşünülüyorsa, terapinin yapısı çok tanımlı ve çok katı olmalıdır, aşağıdakilerden herhangi birini veya tümünü içerebilir.

Sonraki Sayfa: Düşük riskli bir duruma ne dersiniz? Örnek?

S: Düşük riskli bir örneğe ne dersiniz?

C: 70 yaşındaki bir hasta artrit nedeniyle kötü diz ve kalça ağrısı geliştiriyor ve geçmişte Alkol kullanmama, aile öyküsü ve bilinen psikiyatrik hastalık dahil olmak üzere madde kötüye kullanımı - bu hastanın sorunlu davranışlar geliştirme riski çok çok düşüktür. Bu hasta için bir yapı bir ay içinde geri gelip aradan sonra bir telefon görüşmesi sağlamak olabilir.

S: Kulağa karmaşık geliyor. Kronik ağrı hastaları bir uzman aramalı mı?

C: Kronik ağrısı olan kişilerin yalnızca yaklaşık% 5'i bir uzmana görünmektedir. Bu, 20 yıldır benim gibi insanların birinci basamak doktorları tarafından yapılması gerektiğini öne sürdükleri bir terapi türüdür.

S: Olası opioid tedavisi arayan hastalara ne tavsiye edersiniz? ?

C: Hastaların 'Opioidler uygun olabilir veya olmayabilir' diye düşünmelerini isterim. Ama opioid reçete etmekte rahat olan ve aynı zamanda benim için güvenli ve etkili bir şekilde nasıl yapılacağını bilen bir doktora görünmem gerekiyor. O doktora gittiğimde, dürüst olmam ve o kişinin iyi bir değerlendirme yapmasına izin vermem gerektiğini biliyorum. Ve kayıtlarımı o kişiye vermem gerekecek. Bu idrarda ilaç taraması yaptırmam gerektiği anlamına geliyorsa, öyle olsun. Bir opioid anlaşması imzalamam gerekirse, makul ve eğitici ise, imzalayacağım. Aynı zamanda bir psikolog tarafından tedavi edilmem gerekiyorsa ve bunu karşılayabiliyorum. '

Bunun tartışmalı bir terapi olduğu kabul edilmelidir. klinisyenin çok çaba sarf etmesi ve hastanın sadece tedaviye bağlı kalması değil, aynı zamanda iletişim kurması ve izlenmeye istekli olması gerekir.

Sonraki Sayfa: Opioidler az mı kullanılıyor?

S: Tüm bunlar göz önüne alındığında, kronik ağrı tedavisinde opioidlerin yeterince kullanıldığına inanıyor musunuz?

A: Kesinlikle. ABD'de bu tartışmanın yaklaşık 25 yıldır gidip geldiğini gördüm. Bu, insanların bağımlılıktan ve tacizden ne kadar korktuğuna ve savunuculuk topluluğunun kötü muamele hakkında ne kadar bilgi verdiğine bağlı olarak ileri geri sallanan bir sarkaç.

Burada tam bir politik ve sosyal bağlam var bu bilinen herhangi bir bilime dayanmamaktadır. Ve 2000'lerde sarkacın, terapinin yararlı olabileceğine dair daha fazla inkar, reçete yazma konusunda daha isteksizliğe ve düzenleme konusunda daha fazla endişeye doğru kayıyor gibi görünüyor.

S: Bu, fayda sağlayacak insanlar için talihsiz bir salınım bu uyuşturuculardan.

A: Soru yok. Ancak meslektaşlarımın birçoğunun söyleyeceği şeyi kabul etmek istiyorum - 25 yıllık araştırma, uzun süreli opioid kullanımının kronik ağrı için etkili olduğuna dair kanıtları henüz göstermedi.

Çok fazla şey oldu. çok sayıda iyi klinik deney, ancak hepsi ya kısa süreli ya da çok seçilmiş popülasyonlarda yapıldı ya da tüm sorunları ölçmedi.

Ancak sonuç olarak, yaklaşık 9.000 yıllık deneyime sahibiz. Çalışabileceklerini gösteren klinik deneyim. Ayrıca profesyonel ağrı uzmanları topluluğunda da bir fikir birliğine sahipsiniz - sadece ABD'de değil, aynı zamanda Kanada, İngiltere ve Avrupa'daki diğer ülkelerde de. Var olan verilere ve var olan gözlemlere dayalı olarak gelişen bir fikir birliğine sahipsiniz.

Asıl mesele şu ki, hastaların opioid alıp alamayacaklarını tartışmayı bırakıp bunları kimin alması gerektiğini tartışmaya başlayalım. Sonuçları optimize edecek şekilde nasıl reçete yazıyorsunuz?

S: Elbette, ilaçlar işe yaradığında bile hastalar onları her zaman almıyor.

C: Son 20 yılda , tüm bu yeni değiştirilmiş salımlı formülasyonlar mevcut, bu nedenle artık hepsi kronik ağrının tedavisi için günde bir kez, günde iki kez kullanılan ilaçlar, üç gün süren bantlar var.

Dolayısıyla, daha uygun olduğu için uyumun daha kolay olacağını düşünürsünüz ve bazı açılardan bu doğru. Ancak burada henüz tam olarak analiz etmediğimiz veya yayınlamadığımız küçük bir çalışma yaptık ve grubumuzda keşfettiğimiz şey şuydu: Yaklaşık 100 hastada yaklaşık% 50 uyumsuzdu ve bu grubun büyük çoğunluğu .

Soruları gündeme getiriyor: Neden üstesinden geliyorlar? Korkuyorlar mı? Yoksa yan etkileri mi var? Para mı?

Sonuç olarak, çoğu hasta dışarıda öyle davranmıyor, çoğu hasta sizi daha az vermeye zorluyor ya da reçete ettiğiniz her şeyi almıyor. Kötüye kullanımla ilgilenmiyorlar, bu şeylerden kurtulmak istiyorlar!