Sigortacınızı İlaçlarınızı Korumaya Nasıl İkna Edeceğinize Dair Uzman Tavsiyesi

Sigortacınızın ödemek istemediği ilaçları teminat altına almanıza yardımcı olması için doktorunuzu kaydedin. (ISTOCKPHOTO)

Bazen gerçekten ihtiyacınız olan veya istediğiniz bir ilaç sigorta planınız kapsamında olmayabilir. Sigortacılar, geri ödeme için onayladıkları ve formüler olarak adlandırılan ilaçların bir listesini tutarlar. Formüler yılda birkaç kez güncellenir ve sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, neyin dahil edilip neyin hariç tutulduğu için bir kriter olmasına rağmen, maliyet de öyle. Bu, yeni veya daha pahalı ilaçların daha az kapsandığı veya hiç olmadığı anlamına gelebilir. Veya bir ilaç, sigorta şirketi tarafından bir durumu tedavi etmek için onaylanabilir ancak diğerini değil. Örneğin, şiddetli sırt ağrısından muzdarip bir kadın, sigorta şirketinin doktorunun reçete ettiği ağrı kesiciyi karşılamayacağını, çünkü sadece meme kanseri hastaları için belirtilmiş olduğunu fark etti. Kendisini alternatif bir ilaçla bitirdi, ancak kendisi ve doktoru bunun neredeyse etkili olmadığını düşünüyordu. Çok fazla iş olabilir, ancak bazı durumlarda sigortacınızın fikrini değiştirmeye çalışmak faydalı olabilir. Burada, Patient Advocate Foundation CEO'su ve başkanı Nancy Davenport-Ennis ve New York'ta özel hukuk alanında çalışan bir davacı olan Joseph Augustine, reddedilen bir talebin nasıl sigorta kapsamına alınacağını açıklıyor.

S: Hangi belgelere ihtiyacım var?

C: 'Tüm telefon görüşmelerinden bol miktarda not almalı ve inkar için ayrıntılı yazılı bir açıklama istemelisiniz - sadece bir cümlelik bir mektup değil, aynı zamanda Sigortacının kararını dayandırdığı politika dili, 'diyor Augustine. "İtirazınızda, sigorta şirketlerinin beyan ettiği red nedenini ve bunun neden yanlış olduğunu düşündüğünüzü belirtmek isteyeceksiniz."

Sonraki Sayfa: Bana yardım edebilecek kimse var mı?

S: Bana yardım edebilecek biri var mı?

C: Davenport-Ennis, doktorunuz size yardımcı olabilir ve itirazınızı sizin için halledebilir, diyor. Ayrıca, işvereniniz aracılığıyla sigortalıysanız, sosyal yardım yöneticisini arayın ve sorunu açıklayın. Poliçe ile ilgili soruları cevaplayabilir ve bazı durumlarda, reddin bozulması için sigorta şirketine yeterince baskı uygulayabilir. (Daha fazla ipucu için, PatientAdvocate.org adresini ziyaret edin veya 800-532-5274 numaralı telefondan Patient Advocate Foundation ile iletişime geçin.)

S: Temyizimi belirli bir süre içinde yapmam gerekiyor mu?

A: Büyük olasılıkla; Sigortacınızı arayarak veya poliçenizi okuyarak bu zaman çerçevesinin ne olduğunu öğrenebilirsiniz. Augustine, temyiz başvurusunda bulunmayı geciktirmeyin, diyor. "Bir son tarih belirlememeniz bazen haklarınızı sınırlayabilir veya kesebilir" diyor.

S: Temyiz mektubuma hangi bilgileri eklemeliyim?

A: Bir temyiz mektubu Davenport, poliçe numaranızı, grup numaranızı, talep numaranızı, red mektubunda belirtilmiş olması gereken reddetme nedeninizi ve ayrıca hastalığın kısa bir geçmişini ve bu ilacın neden en iyi tedavi olduğunu içermelidir, diyor Davenport- Ennis. Ayrıca red kararının neden yanlış olduğunu da belirtin. Örneğin, tercih ettiğiniz ilaçla ilgili yan etkileriniz olabilir veya durumunuz o kadar ciddidir ki, doktorunuza göre en güçlü ilacı gerektirir.

'Anahtar kısa ve öz olmaktır. Augustine konuya değinmek ve herhangi bir reddi itiraz etmeye hazır olduğunuzu sigortacıya bildirmek için "diyor.

S: Temyiz mektubuna başka ne eklemeliyim?

A: Davenport-Ennis şunları eklemenizi tavsiye ediyor:

S: İtirazım reddedilirse, herhangi bir başvurum var mı?

C: Yeniden itirazda bulunabilirsiniz (bir veya iki Davenport-Ennis, planınızın kurallarına bağlı olarak zamanlar), diyor. Redde belirtilen nedenleri özellikle ele alan yeni bilgileri dahil etmek isteyeceğiniz yeni bir itiraz hazırlamanız gerekecek. Yine, tüm bilgilerin kopyalarını saklayın ve paketi taahhütlü posta yoluyla gönderin.

Son bir ret alırsanız, bir sonraki adım, sigortacılarınızı yeniden değerlendirecek olan üçüncü taraf bir şirket tarafından ücretsiz bir harici inceleme olabilir. karar. Eyaletinizin harici inceleme programı hakkında ayrıntılar için, Tüketici Sendikaları Tüketici İşvereninizle Anlaşmazlıkları Ele Alma Rehberi veya Özel Sağlık Planına bakın.