Uzman Jennifer Jaff, Kronik Ağrı için Sağlık Sigortası ve Uygun Maliyetli Bakım Almanın Püf Noktalarını Açıkladı

Haklarınızı ve seçeneklerinizi bilmek kronik bir ağrı hastası için çok önemlidir. (JENNIFER JAFF)

Jennifer Jaff, Esq., bir sigorta ve engelliler avukatı ve Advocacy'nin kurucusu ve icra direktörüdür. Kronik Hastalar .

S: Bir işveren veya eş aracılığıyla sigortam yoksa, ne tür aramalıyım?

A: Bir numara, yüksek riskli bir havuz - kronik hastalıkları olan insanlar için tasarlanmış sigorta - arayın. Eyalet sigorta departmanınızı arayarak eyaletinizde bir tane olup olmadığını öğrenin. Bazılarının kapsama alanı iyi ve makul fiyatlı, bazıları kötü kapsama alanına sahip ve inanılmaz derecede pahalı. İhtiyaçlarınızı karşılayacağından emin olmak için birçok soru sorun ve dikkatlice inceleyin.

S: Önceden var olan koşulları kapsayacak mı?

C: Tasarlanmış olsa bile kronik hastalığı olan kişiler için, hala önceden var olan bir durumu bekleme süresi olabilir. Yüksek riskli bir havuz varsa ve iyi bir sigortaysa, gidilecek yol budur. Bireysel olarak alabileceğiniz diğer tür garantili konu sigortasıdır. Bu, devletin, sigorta şirketlerine isteyen herkese bir poliçe sunmaları gerektiğini söyleyen bir yasa çıkardığı anlamına geliyor. Politikalar büyük farklılıklar gösteriyor. Genellikle garantili sorun planları çok temel kapsamdadır, ancak hiç yoktan iyidir.

Bazı eyaletlerde COBRA dönüşümleri vardır, bu nedenle işinizden ayrıldığınız için bir COBRA politikasından çıkıyorsanız boşanma davası açmışsanız veya ebeveyninizin poliçesinden çıkan bir yetişkinseniz, bu COBRA poliçesini aynı sigorta şirketiyle bireysel bir poliçeye dönüştürebilirsiniz ve bu, önceden var olan durum sorununu ortadan kaldırır.

S: Ya öyleysem Serbest meslek sahibi misiniz?

A: Serbest meslek sahibiyseniz, bir kişilik grubu sigortalayacak bir şirket arayın. Bu, bireysel sigortadan çok daha iyi bir alternatiftir, çünkü işveren temelli bir grup planından diğerine geçerseniz, önceden var olan sağlık sigortanızı kaybetmezsiniz. Bireysel bir plana giderseniz, önceden var olan durum kapsamınızı kaybedersiniz. İstihdam temelli grup planları, önceden var olan koşullar için her zaman daha iyi korumadır.

S: Peki bu seçeneklerden hiçbiri benim için mevcut değilse?

C: Yaratıcı olmalısınız. Yaratıcı çözümler, planlarına dahil olabilmeniz için yerel bir ticaret odasına katılmak veya bir baro gibi profesyonel bir organizasyona katılmak gibi şeylerdir. Bazı kilise gruplarının planları var. Her yerde insan grupları için çok az sigorta planı vardır ve nereye bakacağınızı bilmediğiniz sürece bunlar gizlidir.

Gerçekten iyi bir sigorta acentesine sahip olmak çoğu zaman çok yararlıdır. gerçekten bilgilisin. İnsanlar bizi arayabilir ve araştırma yapmalarına yardımcı olabiliriz. Www.healthinsuranceinfo.net web sitesi inanılmaz derecede kullanışlıdır. Georgetown Üniversitesi Sağlık Politikası Enstitüsü tarafından sürdürülüyor ve aslında her eyaletin sigortası hakkında bir makale var. Eyaletinizin COBRA dönüşümünü veya garantili sorunu sunup sunmadığını ya da başka bir şey olup olmadığını görmek için oraya bakabilirsiniz.

S: Önceden var olan kronik bir rahatsızlığın karşılanması için yollarım nelerdir?

A: Önceden var olan bir durum, işveren temelli bir grup politikası kapsamında kapsanmalıdır. Bu federal kanun. Önceden var olan durumunuzu işveren temelli bir grup politikası kapsamında kapsama alırsanız ve 63 günden fazla bir süre geçmeden başka bir işveren temelli grup poliçesine geçerseniz, önceden var olan teminatınız devam eder ve kesintisiz. Kapsamda 63 günden fazla bir aranız varsa, bir yıla kadar önceden var olan bir koşul bekleme süresi olabilir.

Bireysel bir politikadan bahsederken tüm bahisler kapalıdır. Çoğu eyalet, sigorta şirketlerinin önceden var olan koşulları tamamen hariç tutmasına veya size hiç sigorta sunmamasına izin verildiğini söylüyor. Öyleyse anahtar, işveren bazlı grup sigortası yaptırmak ve bunu 63 günden fazla bir zaman aşımına uğramadan sürdürmektir. Ancak COBRA bu kapsamda sayılır. Eşinizin işinde olabilirsiniz, böylece çalışan kişi olmak zorunda kalmazsınız. Engelli olsanız bile, önceden var olan durumunuz için bu kapsamı koruyabilirsiniz.

Kronik ağrı hakkında daha fazla bilgi

S: İşveren bazlı farklı planlar arasında seçim yapıyorsam, ne aramalıyım?

C: İhtiyaç duyacağınız en pahalı şeyleri düşünün ve bunların karşılanıp karşılanmadığını sorun. Şu anda hem Medicare hem de ticari sigorta ile uğraştığımız en büyük kronik ağrı sorunlarından biri, şiddetli kanser ağrısının tedavisi için FDA onaylı, ancak kanser dışı ağrı için FDA onaylı olmayan Actiq kapsamındadır. . Çok pahalı olduğu için birçok sigorta şirketi Actiq için kanser dışında ödeme yapmayacaklarını söylüyor. Gerekçeleri, başka hiçbir şey için FDA onaylı olmamasıdır, ancak sigorta şirketleri her gün, tüm gün FDA onaylı olmayan şeyler için ödeme yapar. Bu, kapsamı reddetmek için bir mantıktır. Öyleyse, Blue Cross ve United Healthcare arasında bir seçiminiz varsa, ikisini de arayın ve 'Örneğin kanser dışı ağrılar için Actiq, planım kapsamına girecek mi?' Tarihi, konuştuğunuz kişiyi ve cevabı yazın. Bir evet alırsanız, bu notu tutun ve o plana kaydolun. Açıkçası, her şeyi önceden tahmin edemeyeceksiniz; İhtiyaç duyacağınızı bildiğiniz şeylere odaklanmak için elinizden gelenin en iyisini yapın.

S: İki plan oldukça eşitse, kronik ağrısı olan biri için onları başka ne ayırabilir?

A: Şirketler aleyhine yapılan şikayetlere bakın. Çoğu eyalet sigorta departmanının web sitesinde bunu bulabilirsiniz. Yapmazlarsa, arayabilir ve sorabilirsiniz. Kendilerine karşı çok fazla şikayeti olan şirketleri arıyorsunuz. Son birkaç yılda sağlık sigortası ile ilgili en büyük değişikliklerden biri, eyalet sigorta departmanı aracılığıyla dış incelemelerin yapılmasıdır. Sigorta şirketi aracılığıyla teminat reddine itiraz etmeyi bitirdikten sonra, eyalet sigorta departmanına gidip tarafsız bir inceleme yapabilirsiniz. Bu incelemelerin sonuçları eyalet sigorta departmanında tutulur. Bir şirket aleyhine çok sayıda dosya açmışsa, sigortayı çoğu zaman reddettiklerine ve çok fazla kaybederlerse, gerçekten olmamaları gereken yerlerde kapsamı reddedeceklerine bahse girebilirsiniz.

S: HMO'lar, PPO'lar ve POS planları arasında, kronik ağrısı olan insanlar için en iyisi var mı?

A: Bir bekçiye sahip oldukları için bir HMO planı değil ve ihtiyaç duyduğunuzda uzmanınıza erişmek istiyorsunuz. Kronik bir rahatsızlığınız varsa, sağlık sistemi ile diğer insanlardan daha fazla etkileşime sahip olacaksınız, bu nedenle bu etkileşimin olabildiğince basit olmasını ve olabildiğince az engelle olmasını istersiniz. Bir uzmana gitmek için izin istemeniz gereken bir bekçiye sahip olmak, üstesinden gelinmesi gereken başka bir engeldir. PPO'lar ve POS planları çok farklı değil. Yani, bunlar arasında seçim yapıyorsanız, sadece muafiyetlere ve ortak ödemelere bakın. Ayrıca, tedarikçilerinizin birinin diğerine karşı sigortalı olup olmadığına bakın.

S: Ya sigortam yoksa? Uygun fiyatlı sağlık hizmetini nasıl alabilirim?

Y: Birkaç seçenek var. Bir toplum sağlığı merkezi veya federal olarak nitelikli bir sağlık merkezi (FQHC) arayabilirsiniz. Eyaletinizdeki FQHC'lerin listesi için İnternet'e bakın. Bunlardan herhangi birinde, değişen ölçekte tıbbi bakım alabileceksiniz. Olumsuz yanı, her gittiğinizde aynı doktora görünemeyecek olmanız ve bir uzmana görünmeyebilmenizdir. Acil bakım merkezi, acil servise gitmekten çok daha ucuz olacaktır. Bu nedenle, bir toplum sağlığı merkezi bulamazsanız, acil servislerden önce acil bir bakım merkezi ararım. Bununla birlikte, hastaneler bunu yapmaya çok alıştıkları için ödeme planlarını müzakere etmek için en kolay sağlayıcılardır.

Kar amacı gütmeyen her hastanenin, hayır kurumu hizmeti sağlama yükümlülüğü vardır. Böylece hasta mali hizmetler ofisine gidip bir mali yardım başvurusu isteyebilirsiniz. Siz gönderdikten sonra, tüm faturanızı yazabilirler, büyük oranda indirim yapabilirler veya en azından bir ödeme planı oluşturabilirler. Yapmamanız gereken şey, bunların bir toplama acentesine ulaşmasını beklemektir. Bir tahsilat acentesi ile pazarlık yapmak, bir sağlık hizmeti sağlayıcısıyla olduğundan çok daha zordur.

S: Sigortam yoksa ilaçları teminat altına almak için seçeneklerim nelerdir?

C: Çoğu ilaç şirketinin hasta yardım programları vardır. Bir başvuru formu doldurursunuz ve onlara ihtiyaç duyduğunuzu ve sigortanız olmadığını göstermek için finansal bilgi verirsiniz. Testlerini karşılarsanız, ücretsiz reçeteli ilaç alabilirsiniz. Bir yakalama var. İlaç şirketinin size etiket dışı kullanım için ilaç vermesine izin verilmez. Ancak etikette kullanımlardan bahsettiğiniz sürece, ücretsiz reçeteli ilaçlar almak oldukça kolaydır. Diğer bir şey de doktorların örnekleri var. Herhangi bir mali yardım testi veya benzeri bir şeyle karşılaşmak zorunda değilsiniz, sadece doktordan numune veya kupon istemeniz gerekiyor ve bu size önemli bir indirim sağlıyor.

S: Co nedir -ödeme yardımı programları?

C: Bugünlerde pek çok sigorta planı, sigortanın yüzde 80 ve sizin yüzde 20 ödediğiniz 80/20 planıdır. Diyelim ki romatoid artritiniz var ve Remicade tedavisine ihtiyacınız var. Her altı ila sekiz haftada bir size yaklaşık 5.000 dolara mal olacaklar, yani% 20'lik bir ortak ödeme 1.000 dolardır. Ödeyemiyorsanız, iki ortak ödeme yardım programından birine başvurabilirsiniz. Biri Hasta Avukatı Vakfı, diğeri Hasta Erişim Ağı Vakfı.

S: Sigortam tarafından etiket dışı bir tedavinin ödenmesini nasıl sağlayabilirim?

C: Yapamayabilirsin. Yıllardır etiket dışı amaçlarla kullanılan ilaçlar var ve sigorta şirketleri hiç tereddüt etmiyor. Sorun yaratan daha yeni çok pahalı ilaçlar. Medicare aleyhine, etiket dışı kullanımlar için Medicare'e ödeme yaptırmaya çalışması için bekleyen dava var. Bu dava başarılı olursa, ticari sigortanın görünümünü de değiştirecektir. Aslında, Medicare bir ilaç yardımı alana ve etiket dışı kullanımların kapsamını reddetmeye karar verene kadar etiket dışı olan bir şeyin kapsamının reddedildiğini hiç görmedim. Dolayısıyla, Medicare pozisyonunu tersine çevirmek zorunda kalırsa, ticari sigortanız tamamen bitmiş olabilir.

S: Bir ağrı uzmanını sigortalamaya ne dersiniz?

A: Bu olmalı sorun olmaz. Bir HMO'nuz varsa ve birinci basamak hekiminizden sevk almanız gerekiyorsa, işte o zaman işler biraz sıkışık olabilir, çünkü bazı HMO'lar birinci basamak hekimlerine uzmanlara başvurmamaları için teşvik sağlar. Ancak başka herhangi bir planda bir ağrı yönetimi uzmanına gidebilmelisiniz. Anahtar, sigortanızı kabul eden birini bulmaktır. Ağrı yönetimi uzmanlarının çoğu sigorta yaptırmaktan hoşlanmaz.

Sigorta şirketinizin, ağdaki her bir doktoru size söyleyen bir sağlayıcı rehberi tutması gerekir. Ağrı yönetimi kapsam dahilindeyse ve coğrafi konumunuzda bir ağ içi ağrı yönetimi doktoru yoksa, ağın dışına çıkabilmeli ancak ağ dışı ücret ödememelisiniz. Size ağda sigorta kapsamında bir fayda sağlayamazlarsa, ağ dışında ödeme yapmak onlara kalmıştır.

S: Bunu nasıl başarabilirim?

C: Bakın ağda kimin olduğunu görmek için ve eğer kimse yoksa, sigorta şirketinize gidip şöyle diyorsunuz: 'Ağrı yönetimi için ağda kimse yok. Sağlayıcı dizininizde listelenmemiş kimse var mı? ' 'Evet, bu on doktor var' diyecekler ve hepsini arayacaksın ve 'Yeni hasta almıyoruz' veya 'Sigortanı almıyoruz' diyecekler. Öyleyse, sigorta şirketinize geri dönün ve ağda kimse olmadığını ve nihayetinde sigorta şirketinin bunu karşılaması gerektiğini söyleyin. Sigorta şirketiniz bunu karşılamazsa ve çaresiz bir ihtiyaç içindeyseniz, tavsiyem doktora gidip ağdaki olası her seçeneği denediğiniz gerekçesiyle reddedilen iddiaya itiraz etmenizdir. Gerçekten başınız derde girerse, o zaman beni ararsınız.

S: Temyiz başvurusunda bulunuyorsam yapmam gereken en önemli şey nedir?

Y: Kural 1 : son teslim tarihinizi kaçırmayın. Size 180 gün verirlerse ve 181. günde başvuruda bulunursanız, bu itirazınız için ölümcül olur. Sigorta şirketinin sizi davet edeceği şeyi yapma cazibesine direnin, bu da onları aramak ve itiraz etmelerini istemek. Tek yapacakları, daha önce baktıkları aynı bilgilere bakmak ve bir daha hayır demek. Yapılacak en önemli şey tıbbi kayıtlarınızı toplamaktır. Sigorta şirketi tedavinin deneysel olduğunu söylüyorsa, tıbbi dergi makaleleri toplayın. Tüm bunları tıbbi gerekliliği vurgulayan bir itiraz mektubu ile bir araya getirin.

Her zaman gördüğüm şey, hastaların oturup ellerinde 'Çok acı çekiyorum, bunu denedim , Bunu denedim ve hiçbiri işe yaramadı. Bunu örtmek zorundasın, böylece bir hayatım olabilir. ' Bu sizi bir sigorta şirketinde hiçbir yere götürmez. Objektif tıbbi kanıtları vurgulamanız gerekir: doktorunuzun size gönderdiği testleri ve denediğiniz diğer tedavileri gösteren tıbbi kayıtlar. Sigorta şirketinin ofis notlarına inanması bir doktor mektubundan daha muhtemeldir. Pek çok doktor sigorta şirketlerine mektup yazmaları gerektiğini düşünüyor. Ancak sigorta şirketleri doktorlardan hastalarını savunmalarını bekler ve bu nedenle bir doktordan bir mektup aldıklarında, buna sadece bir savunuculuk olarak bakarlar. Bu tıbbi kanıt değil.

S: Temyizler genel olarak başarılı mı?

C: Sigorta itirazlarının yüzde yetmişi başarılı ve şimdi dış itiraz süreciyle bu sayının arttığını düşünüyorum . Kesinlikle itiraz etmelisiniz. Kaybedecek hiçbir şeyin ve kazanacak çok şeyin yok. % 70'inin başarılı olması gerçeği size sadece sigorta şirketlerinin itiraz etmediğinize güvenen şeyleri ne sıklıkla reddettiğini gösteriyor, bu yüzden kesinlikle itiraz etmeniz gerekiyor.

S: İtirazı reddederlerse seçeneklerim nelerdir?

C: Genel olarak, sigorta şirketi içinde birden fazla itiraz düzeyi vardır. Ve sonra, iki seçenekten birine sahip olursunuz. Sigorta planınız tamamen finanse edilmişse, bu, işvereninizin çalışanlarının sağlık hizmetlerini ödemek için sigorta şirketiyle sözleşme yaptığı anlamına gelir, o zaman çoğu eyalette artık eyalet sigorta departmanı aracılığıyla yapabileceğiniz harici bir itiraz vardır. Eyaletle iletişime geçip başvuru formlarını istemeniz yeterli. Plan kendi kendini finanse ediyorsa, yani işvereniniz sigorta şirketinden planı yönetmesini ister, ancak siz aslında tıbbi bakımınız için ödeme yaparsınız, o zaman son itirazınız genellikle doğrudan işvereninize yapılır.

S: Tüm itirazlarımı kaybedersem, tedavimin ödenmesini sağlamak için başka seçenekler var mı?

C: Gerçekten iki farklı tür itiraz var: hizmet öncesi itirazlar ve hizmet sonrası temyiz. Hizmet öncesi itiraz, ön izin talebidir. Bu durumda, herhangi bir masraf yapmadınız ve sigorta şirketiniz hayır diyorsa, o zaman kendiniz ödeme veya tedaviden vazgeçme seçeneğiniz vardır. Bu bir hizmet sonrası temyiz ise, o zaman tıbbi bir fatura ile sıkışıp kalıyorsunuz ve bu, daha önce bahsettiğimiz şeye geri dönüyor, bir ödeme planı oluşturmaya çalışın. Hastaneyse, hayır kurumuna bakım verip vermediklerine bakın. Ancak bir ödemeyi kaçırmayın. Eğer yaparsan, iddianı bir tahsilat acentesine atarlar. Bir tahsilat acentesine gittiğiniz dakika, her şey daha pahalı hale geliyor çünkü her şeyin yanı sıra toplama acentesi masraflarını da ödemeniz gerekiyor.

S: Ne zaman bir avukat tutmalıyım?

C: İdeal bir dünyada, ilk temyizi ele almak için bir avukata danışabilirsiniz. Sorun şu ki, böyle bir davada bir avukat tutmak o kadar pahalı ki, sadece tıbbi bakım için ödeme yaparsan daha iyi olabilir. Sadece ücretsiz sigorta başvurusu yapan iki kuruluş biliyorum. Benimki biri, diğeri ise Hasta Avukatı Vakfı. Bazı eyaletlerde gidecek başka yerler de var. Connecticut'ta, başsavcı ofisinin sigorta kapsamını savunmaya yardımcı olan bir sağlık sigortası tüketici savunuculuk programı vardır. Bu nedenle, eyalet sigorta departmanınıza danışmanız her zaman iyidir. Bir sigorta itirazını hazırlamak için yardım almak açısından hangi kaynakların mevcut olduğunu bilecekler.