Reddedilen Talep için Sigorta Şirketinizin Ödeme Yapmasını Nasıl Sağlayabilirsiniz?

Reddedilen bir iddiaya itiraz etmek güçlük çekiyor, ancak biraz kararlılık ve hazırlıklı olmak uzun bir yol kat ediyor. (ISTOCKPHOTO) Reddedilen sigorta talepleri - açıkça gerekli gibi görünen bakım için bile - maalesef çok yaygın olaylardır. Talebiniz reddedilirse, ilk adım sigorta şirketinizle iletişime geçmektir. İnkârın talihsiz ve zararsız bir yanlış anlama olma ihtimali her zaman varken, kolay bir çözüm için umutlarınızı yormayın. Sağlık sigortası tazminat taleplerini profesyonelce yöneten kişiler, müşteri hizmetleri hatlarından yardım almaya çalışmanın hayal kırıklığı için bir terime sahiptir: 1-800-HELL.

Sigortanızla konuşarak tazminat talebinizi karşılayamıyorsanız Telefonla şirket kurarsanız, aldığınız ilk 'hayır'ın nihai olduğunu varsaymayın. Şirketin kararına itiraz etmek için yasal bir hakkınız var ve size yardımcı olacak kaynaklar var. Yine de kendine de yardım etmelisin. "Birçok büyük sağlık planında, ilk başvuruda kapsamı reddetmek rutin bir durumdur, bu nedenle hastalar bir temyiz sürecinden geçmeye istekli değilse, ödeme yapmak zorunda kalacaklar," diyor kurucu ortağı ve CEO'su Nancy Davenport-Ennis Sağlık sigortası talepleri reddedilen hastalar adına savunma yapan, kar amacı gütmeyen bir kuruluş olan Patient Advocate Foundation.

Sonraki Sayfa: İtiraz hazırlama

Sigorta şirketleri hata yapar, bu nedenle şunu bilin (ISTOCKPHOTO) Reddedilen bir hak talebine itiraz etmeye karar verirseniz, derhal harekete geçin. Sigortacınız temyiz sürecini başlatırken, genellikle redden 30 veya 40 gün sonra zaman sınırları koyabilir. Onaylı posta yoluyla şirketten, reddin nedenlerini ayrıntılı olarak açıklayacak ve bir çürütme oluşturmanıza yardımcı olacak yazılı bir ret talebinde bulunarak başlamalısınız.

Temyiz hazırlama
Sonraki Adım, iddianızın neden onurlandırılması gerektiğine dair iddianızın ana hatlarını çizmektir. İlk olarak, tam olarak hangi tedavilerin kapsandığını ve hangilerinin kapsamadığını belirlemek için poliçenizi dikkatlice okuyun. Sigorta şirketlerinin poliçeye açıkça dahil edilen bir tedavinin kapsamını reddetmesi alışılmadık bir durum değildir.

Davenport-Ennis, "Sigorta şirketleri sık sık hata yapar" diyor. 2005 yılında üzerinde çalıştığımız tüm vakaların bir denetimini yaptık ve plan temsilcisi tarafından reddedilen taleplerin% 96'sının tamamen karşılanan faydalar olduğunu gördük. Bir vakada bir kadın, kocası ölmeden önce çok çok hastayken ödediği bir kutu faturayı getirmiştir. Onları denetledik ve hastanesine 70.000 dolar fazla ödeme yaptığını gördük. Sonunda hastaya geri ödeme yapıldı. '

Bu aşamada, bir itiraz mektubu yazmanıza yardımcı olabilecek doktorunuzu kaydetmelisiniz. Reddedilen bazı iddialar, faturalandırma şekillerini değiştirerek çözülebilir. Örneğin, sigortacınız kolonoskopi için ödemenin bir kısmını reddetmişse, poliçenizdeki dile ve doktor personelinize danışın. Kolonoskopiler, bir kontrolün parçasıysa, planınız kapsamında tamamen karşılanabilir, ancak teşhis amacıyla kullanılıyorsa yalnızca kısmen kapsanabilir. Doktorunuz fatura departmanınız faturayı değiştirip yeniden gönderebilir.

Sonraki Sayfa: Başka Yardım Bulma Başka Yardım Bulma
Doktorunuz reddedilen bir talebi çözmenize yardımcı olamazsa, başka kaynaklar da vardır. yardım için dokunulabilir. İşvereninizden sağlık sigortası alıyorsanız, insan kaynakları departmanı ile iletişime geçin ve içinde bulunduğunuz durumu açıklayın; bazı şirketlerin itirazda bulunmanıza yardımcı olabilecek bir vaka yöneticisi var.

Devlet de biraz yardım sunuyor. Pek çok eyaletteki sigorta departmanları, bağımsız ombudsmanlık bürolarını finanse eder veya zor taleplerle uğraşan vatandaşlara idari yardım sunar. Federal düzeyde, ABD Çalışma Bakanlığı Çalışanlara Sağlanan Faydalar Güvenlik İdaresi, yardımlarınızı anlamanıza veya elde etmenize yardımcı olabilecek bir sosyal yardım danışman kadrosuna sahiptir.

Kâr amacı gütmeyen kuruluşlar da başka bir seçenektir. 1996 yılında, Davenport-Ennis, kendisi ve kocası, meme kanseri olan yakın bir arkadaşının tıbbi faturalarını ödemek için 200.000 $ 'dan fazla para topladıktan sonra, sigorta şirketi pahalı tedavi sürecini tamamen karşılamayı reddettikten sonra Hasta Savunucu Vakfı'nı kurdu. (Arkadaş sonunda hastalık yüzünden hayatını kaybetti.) O zamandan beri vakıf, 21 milyondan fazla kronik hastalığı olan kişinin sigorta şirketleriyle güreşmesine veya sigortasızlarsa ücretsiz veya uygun fiyatlı tedavi programları aramalarına yardımcı oldu. Davenport-Ennis, "Hasta ile sigortacısı, işvereni ve / veya alacaklıları arasında aktif bir irtibat görevi görüyoruz" diyor. Kanser hastaları (başlangıçta kuruluşun odak noktası olan) müşterilerinin yaklaşık% 60'ını oluşturuyor, ancak vakıf şu anda hizmetlerini felç ve artrit dahil herhangi bir uzun vadeli tıbbi durumla mücadele edenlere sunuyor. American Cancer Society'nin baş tıp sorumlusu Otis Brawley, "Sigorta şirketlerini aramak ve pazarlık yapmak konusunda çok ama çok başarılılar" diyor.

İtiraz sürecinde gezinme
Bu potansiyel savunucuların en değerli yönlerinden biri, argümanınızı sigorta şirketleri tarafından konuşulan dile çevirmenize yardımcı olabilmeleridir. Hasta Avukatı Vakfı'nda bir vaka yöneticisi olan Shauna Hatfield, ciddi hastalıkları olan hastaların (ve ailelerinin) reddedilen bir iddiayla karşılaştıklarında yaşadıkları duygu ve stresin genellikle ters etki yarattığını söylüyor.

Hasta Avukatı Vakfı'nda bir vaka yöneticisi olan Shauna Hatfield, Ameliyatın ortasında olan ve kanserli karaciğerinin yarısının alındığı bir Kuzey Carolina'lı adamın, sağlık sigortası ameliyathaneyi arayıp ameliyata ön izin vermeyeceğini açıkladığında hikayesi. Cerrah çok öfkeliydi - "Onlara kanserli dokuyu hastaya geri koymadığımı söyle!" mans adına 120 sayfadan fazla bir itiraz mektubu hazırladığını söyledi. İki hafta sonra, sigorta şirketi bir karar verdi: Reddedildi. 'Hasta çok, çok duygusal bir mektup gönderdi -' Aman Tanrım, ölüyorum ve bunu ödeyecek param yok '' diyor Hatfield. Duygusal değildik. Buna sadece bir sözleşme konusu olarak baktık. Tedavinin durum için standart prosedür olduğunu savunan 29 sayfalık kısa bir itiraz yazdık. ' Talep ödendi.

Sonraki Sayfa: Düzeninizi koruyun Reddedilen bir hak talebine itiraz ederken, olabildiğince sakin, soğukkanlı ve dikkatli olmak önemlidir. İtiraz sürecinde ilerlerken, bu ipuçları odaklanmanıza ve başarı şansınızı en üst düzeye çıkarmanıza yardımcı olacaktır:

Vazgeçmeyin
Tekrarlanan inkarlar karşısında bile kararlılık en iyi sonuçları verme eğilimindedir. Brawley, "Tecrübelerime göre, insanlar kanıta dayalı tıp için makul tedaviler istiyorlarsa, sigorta şirketi büyük ihtimalle insanlar sebat ederse ödeme yapacak" diyor. "Çoğu zaman, sigorta şirketi hayır derse, bu ya durumu anlamadıkları için ya da sigorta şirketi tedavinin kanıtlanmadığını düşündüğü içindir."
Perry, Ohio'lu bir kadının sigorta şirketiyle savaşmaya gittiğini anlatıyor. kızı için diyabet testi malzemelerini karşılamayı reddetti. Davasını şirketin başkanına götürdü - ortaya çıktığı üzere, aynı zamanda şeker hastası bir kızı da vardı. Perry, 'Bunu örtmeyelim derken neyi kastediyorsun?' Dediğini hatırlıyor. Sonunda kadının iddiası ele alındı.