Koronavirüs Hastaları Ventilatör Sayısından Daha Fazla Olursa Kim Birini Alır? İşte Doktorlar Nasıl Karar Veriyor

New York Valisi Andrew Cuomo haftalarca federal hükümetten daha fazla ventilatör talep etti - en acil olarak Amerika Birleşik Devletleri'ndeki COVID-19 salgınının şu anki merkez üssü olan New York City adına. Ve geçen her hafta, bölgeyi bir kâbus senaryosuna yaklaştırdı: ventilatöre ihtiyaç duyan hastaların, kullanabilecekleri makinelerden daha fazla olması. New Year's Eve'de Times Meydanı'nda sadece heyecan, neşe, umut ya da Tanrı korusun kalabalıklar olmadan topun düştüğünü izlemek gibi. Geri sayımların en korkunçudur.

Vali, hastanelerin bir kıtlık durumunda potansiyel olarak hayat kurtarıcı ekipmanı kimin alacağına nasıl karar vereceklerini kamuya açık bir şekilde açıklamadı. 31 Mart'ta düzenlediği basın toplantısında sorulduğunda, 'Bu sonucu düşünmek bile istemiyorum. İhtiyacımız olduğu kadar vantilatöre sahip olmak için elimden gelen her şeyi yapmak istiyorum. ' Teknik olarak, New York halihazırda grip salgını durumunda ventilatörlerin rasyonelleştirilmesi için halihazırda yürürlükte olan ve en son 2015 yılında eyaletin Yaşam Görev Gücü ve Yasa tarafından güncellenen yönergelere sahiptir. 19, oldukça bulaşıcı bir solunum virüsü.

Perde arkasında New York ve ülke çapındaki hastaneler haftalardır kılavuzlar geliştiriyor ve rafine ediyor, biyoetikçilerin ve diğer uzmanların tümünün özündeki imkansız soruyla boğuşması için yardım alıyorlar. : Hastalar ventilatörleri aşarsa, kim yaşarsa - ya da en iyi şansı kim bulursa - ve kim ölebilir?

Bireysel devletler ve kurumlar tarafından oluşturulan ileri kılavuz ilkelerin klinisyenleri hem geri döndürülemez bir ölüm kalım çağrısı yapmak zorunda kalmanın duygusal yükü hem de bunu yapmaktan kaynaklanabilecek her türlü yasal yankı. (Ek bir önlem olarak, New York'taki milletvekilleri, enfekte hastaları tedavi eden hastanelere ve sağlık çalışanlarına dokunulmazlık sağlamak için geçtiğimiz günlerde harekete geçti.)

Yönergeler veya "triyaj protokolü", resmi olarak uygulanmaz. bir vali kendi eyaletinde bir "kriz standardı bakım" ilan etti ve bu, basın zamanı itibariyle hiçbir ABD valisinin yapmadığı bir durum. Ancak sıradan bakım standartlarında, örneğin ventilatörlerin paylaşılması gibi, yeterince iyi belgelenmiş değişiklikler vardır ki, uzmanlar boşa harcanacak zaman olmadığı konusunda hemfikirdir. Hastanelerin bir plana ihtiyacı var.

Peki ya, New York, New Jersey'de ya da daha sonra hastalarımızda bir artış görsek nerede bir devrilme noktasına ulaşırsak ne olur? Mevcut kılavuzlar, doktorların ve hemşirelerin kıt kaynakları nasıl tahsis edeceği konusunda bize ne söylüyor?

Öncelikle, bir pandemide bir doktorun amacının artık her hasta için en iyi olanı yapmak değil, toplum için en iyi olanı yapmak - en fazla sayıda hayatı kurtarmak olduğunu anlamak önemlidir. mümkün. Normal şartlar altında bir doktor, ciddi şekilde yaralanmış bir ateşli silah kurbanı daha az ağır yaralı hastalarına geçmeden önce veba kuralları altında tedavi edebilirken, bunun tersi doğru olacaktır.

Mart ayında COVID'ye yanıt veren sağlık kurumları için etik bir çerçeve yayınlayan bir biyoetik araştırma enstitüsü olan The Hastings Center'da araştırma görevlisi olan Nancy Berlinger, "Çok genel anlamda bakıldığında, tıbbi sağkalıma bakar," -19, Health'e söyler. New York Üniversitesi Tıp Etiği Bölümü direktörü Arthur Caplan, "Bu kişinin yoğun bakımda hastaneye kaldırıldıktan sonra gerçekten hayatta kalması ve ventilatörden çıkacak kadar iyileşme potansiyeli nedir?"

New York Üniversitesi Tıp Etiği Bölümü direktörü Arthur Caplan, Vantilatörleri karneye bağlamak, organları karneye ayırmaktan çok da farklı değildir. Health'e "On yıllardır nakiller üzerinde çalışıyorum" dedi. "Önce gelen ilk hizmeti almayız. Her zaman az miktarda organ tedarikiyle kurtarılan hayatları maksimize etmeye çalıştık. Bağırıyor, çığlık atıyoruz ve insanlardan daha fazla organ bağışlamalarını istiyoruz, ama yapmıyorlar ve her gün insanların ölmesine neden oluyoruz. Ama bizler gibi kuralları olan bir sisteme sahibiz. Oturup 'Karne olsaydı hepimiz ne yapardık merak ediyorum' demek zorunda değiliz. 40 yıldır buradayız.

Elbette bu değil daha az zorlayıcı hale getirin. Varsayımsal bir düşünün: 65 yaşında bir erkek ve 50 yaşında bir kadın akut solunum sıkıntısı çekiyor ve nefes almak için yardıma ihtiyaç duyuyor, ancak tek bir ventilatör mevcut. Kim alır? Kadın daha genç olduğu için mi?

Yaşlı hastalar (özellikle 75 yaş üstü) daha genç hastalara göre ventilatörde daha kötü davranma eğiliminde olsalar da, geniş fikir birliği yaşın Amerika Birleşik Devletleri'ndeki bir tayınlama senaryosunda belirleyici faktör. Doktorlardan genellikle önce fizyolojiyi dikkate almaları beklenir: Hastanın ventilatör kullanımının sonucunu tehlikeye atabilecek altta yatan bir sağlık durumu var mı? (New York’un yukarıda belirtilen yönergeleri, hastaları dört hayatta kalma kategorisine ayırmak için standart Sıralı Organ Yetmezliği Değerlendirmesinin veya "SOFA" puanının uygulanmasını önermektedir.)

Dolayısıyla, varsayımsal kadınımızın ciddi bir kalp sorunu varsa ve varsayımsal erkeğimiz başka bir şekilde sağlıklıysa, yaşı ona avantaj sağlamayabilir. Ancak yaş da masa dışı değil, bu da bazılarının kendilerinin veya yaşlı ebeveynlerinin kendilerini hastanede bulmaları halinde ayrımcılığın hedefi olacağından endişelenmelerine yol açtı.

"Kıt kaynakları ele geçirseler bile kimin yaşama olasılığı olduğunu ve kimin öleceğini anlamaya çalışıyorsanız bu ayrımcılık değildir" diyor Caplan. "Öyleyse kimse sadece yaşınız yüzünden düşünülemeyeceğinizi söylemedi, ancak kaynaklara da ihtiyaç duyan başka insanlar varsa, o zaman yaş bir belirleyici olur - çok yaşlı. Çoğu insan şöyle derdi: "Diğer şeyler iki adayla eşitse, küçük çocuğu alın." Orada yaşın kullanılmasını protesto eden kimseyi duymuyorsunuz. "

Engellilik hakları savunucuları da benzer şekilde sağlıklı hastaların tercihli muamele göreceği endişesini dile getirdi. Bir aktivist ve yazarın The New York Times 'da yazdığı gibi, "Etrafta dolaşmak için yeterince hayat kurtarıcı bakım olmadığında, diğerlerinden daha fazlasına ihtiyacı olanların başı belada olabilir."

Berlinger, insanların neden ihtiyatlı olduklarını anlıyor: “Engelli insanların ayrımcılığa uğramaktan gerçekten endişe duymasının arka planı nedir? Sağlık hizmetleri de dahil olmak üzere engelli kişilere karşı ayrımcılığın uzun bir geçmişi var ”diyor. Ancak artan gerilimlere karşı uyarıyor. "Op-ed'lerin başlıkları çok düşmanca olabilir - buna karşı buna . Ancak biyoetik alanında çalışan kişilerin dergi makalelerini okursanız, "Evet, gerçekten içeri giren önyargılara karşı dikkatli olmalısınız" derler.

Bunu yapmanın bir yolu triyaj yapmaktır. Ekip, kıt bir kaynağı tek bir doktora bırakmak yerine kimin alacağını belirleyecek. "Sanırım bu hastalara bakan doktorun karar vermesi gerekecek" demezsiniz, "diye açıklıyor Berlinger. "Bu, bir kişiden yapmasını istemek için çok fazla."

Yine, önyargıya çok fazla yer bırakıyor, "çünkü hepimiz her tür şey hakkında ani yargıda bulunuyoruz" diyor. “Mesela, 'Ebeveyn olmayan bir kişiden önce bir ebeveyne değer vermek gerçekten önemlidir.' O zaman bir müdahaleden daha fazla yararlanma potansiyeline sahip olanı gözden kaçırıyor olabilirsiniz veya tamamen gözden kaçırıyor olabilirsiniz. ebeveyn olmayan kişinin başka bakım sorumlulukları ve sosyal ilişkileri olduğu gerçeği. "

Ve ortaya çıkabilecek tek etik ikilem bu değildir. "Bir sağlık çalışanına öncelik verir misiniz?" Berlinger merak ediyor. Ya da hastanenizde çalışmayan sağlık çalışanları? Ya evde bakım yardımcısıysa? Bunu anlamak gerçekten çok zor ve bu yüzden bir grup insana ihtiyacınız var. ”

Ancak Caplan, bu belirli pandemide bu noktada komite karar modeline şüpheyle bakıyor. "Çoğu yerde olup biten, komitelerin karar vericilere tavsiyelerde bulunmak için yönergeler belirlemek üzere toplanmasıdır" diyor. “... Planlarınızı ve politikalarınızı hazırlamalısınız. Ama bakın, o ambulans sizi oraya götürdüğünde Acil'deki doktora çok fazla yargı bırakılacak. Umarım, COVID ile ilgili veya durum fark etmeksizin, entübe edilip ventilatöre takılırsa kimin iyi yapacağını düşündükleri tıbbi değerlendirmeler tarafından yönlendirileceklerdir. "

Ve bu eğer ambulans sizi acil servise götürürse, diye ekliyor. "İlk triyaj hastane değil, acil müdahale ekipleri" diye açıklıyor. "İşler çıldırdıkça eşzamanlı birçok görüşme yapacaklar ve nereye gideceklerine ve kimi alacaklarına karar vermeleri gerekecek." Bu sadece şüpheli COVID-19 hastalarını değil, ambulansa ihtiyacı olan herkesi etkiler.

Örneğin, babanız kalp krizi geçirdiği için 911'i ararsanız, beklediğiniz yanıtı alamayabilirsiniz. Caplan, "Babanız beşinci kattaki bir yürüyüşte 450 pound ve sadece iki adamımız var, çünkü biz hastayız" diyebilirler, "diye örnek olarak Caplan öneriyor. "Triyajın gerçek dünyası bu: Hastanenin kapısından giren değil, hastaneye gidip gitmeyeceğiniz önemli."

"Bunun bir veba ve kurallar olduğunu anlamalısınız. farklı ”diyor. "Unutmayın, enfekte olduklarında aile üyelerini bile görmeyen insanlar var, çünkü başka kimsenin hastanenin bu bölümlerine girmesine izin vermeyecekler."

Krizle ilgili bakım standartları yürürlüğe girerse, sizin veya sevdiklerinizin acil bir durumda nasıl bakılmak istediğinize dair sahip olabileceği herhangi bir ileri yönergenin anlamı yok. (Hastaneler, örneğin, personelin kendilerini enfeksiyondan korumanın bir yolu olarak "diriltmeyin" politikalarını uygulamasına izin verebilir.)

"Bu konuda ailenizle konuşmak isteyebilirsiniz — bu konuda ne düşünüyorsunuz? , eğer olursa sorun olmaz, ”diyor Caplan. "Bu sohbetler eğlenceli değil ve korkunç ama bunu keşfetmeye başlayacağım."