Medicare ve Özel Sigorta: İkisine de Sahip Olabilir misiniz?

• Nasıl çalışır
• Medicare ve diğer sigortalar
• Önce kim ödüyor
• Faydalı kaynaklar
• Paket servis

• Hem Medicare'e hem de özel sigortaya sahip olmak mümkündür.
• İşveren tarafından sağlanan bir plan, COBRA veya TRICARE kapsamındaysanız her ikisine de sahip olabilirsiniz.
• Hem Medicare hem de özel sigortanız varsa, sağlık hizmetleriniz için önce hangi sağlayıcının ödeme yaptığına dair yönergeler vardır.

Sağlık sigortası, çeşitli tıbbi hizmetlerin maliyetlerinin çoğunu karşılar. hayatınız boyunca sahip olacağınız masraflar. Genel olarak iki temel sağlık sigortası türü vardır:

• Özel. Bu sağlık sigortası planları özel şirketler tarafından sunulmaktadır. Birçok kişi, işverenleri tarafından sağlanan bir grup planı aracılığıyla özel sağlık sigortası alır.
• Kamu. Kamu sağlık sigortası planları devlet tarafından finanse edilmektedir. Halk sağlığı sigortası programına bir örnek Medicare'dir. Diğerleri arasında Medicaid ve Veteran’s Affairs yardımları yer alıyor.

ABD Nüfus Sayım Bürosu'nun yakın tarihli bir raporuna göre, Amerikalıların yüzde 68'inin bir tür özel sağlık sigortası var. Medicare'e kayıtlı olanların yüzde 18,1'i dahil olmak üzere yalnızca yüzde 34,1'inin kamu sağlık sigortası var.

Bazı durumlarda, özel sağlık sigortası ve Medicare'i birlikte kullanabilirsiniz. Özel sigortanın Medicare ile nasıl ve ne zaman çalışabileceğini öğrenmek için okumaya devam edin.

Özel sigorta Medicare ile nasıl çalışır?

Sağlık sigortası, pek çok tıbbi harcama türü için ödeme yapmanıza yardımcı olur. 2016 araştırmasına göre Medicare, özel sigortaya kıyasla sağlık hizmetlerine daha düşük harcama yapmakla ilişkilendiriliyor.

Aynı anda hem özel sigorta hem de Medicare sahibi olmak mümkündür.

Ne zaman ikisine de sahipseniz, yardımların koordinasyonu adı verilen bir süreç, hangi sigorta sağlayıcısının önce ödeme yapacağını belirler. Bu sağlayıcıya birincil ödeyen adı verilir.

Ödeme emri belirlendikten sonra, teminat şu şekilde çalışır:

1. Birincil ödeme yapan, teminat limitine kadar kapsam dahilindeki tüm hizmetler için ödeme yapar ulaşıldı.
2. İkincil ödeyen, birincil ödeyen tarafından karşılanmayan maliyetleri öder; ancak yine de tüm masrafları karşılamayabilir.

Birincil ödeyici olan sağlayıcı, sahip olduğunuz özel sigortanın türüne ve bireysel durumunuza bağlı olabilir. Bazı durumlarda, Medicare birincil ödeyici olabilir, diğerlerinde ise ikincil ödeyici olabilir.

Biliyor muydunuz?

Özel sigorta şirketleri, Medicare'in bazı bölümlerini yönetir, örneğin:

• Medicare Advantage olarak da bilinen Medicare C Kısmı
• Reçeteyle satılan ilaç teminatı olan Medicare Part D
• Medigap olarak da adlandırılan Medicare ek sigortası

Bu planlar özel sigorta olarak kabul edilebilirken, bunları sunan şirketlerin Medicare tarafından onaylanması ve Medicare tarafından belirlenen kurallara uymayı kabul etmesi gerekir. Bu nedenle, yine de Medicare programının bir parçası olarak kabul ediliyorlar.

Medicare ile başka ne tür kapsamlara sahip olabilirsiniz?

Sahip olabileceğiniz birkaç farklı durum vardır aynı zamanda özel sigorta ve Medicare. Aşağıdakilere sahipseniz bu olabilir:

• Bir işveren aracılığıyla sigorta kapsamı. Medicare almaya hakkınız olduğunda, işvereniniz aracılığıyla yine de özel sigortanız olması mümkündür.
• Eşinizin özel sağlık sigortası kapsamındadır. Medicare'e sahip olabilirsiniz ve ayrıca eşinizin işvereni tarafından sağlanan bir grup planına dahil olabilirsiniz.
• COBRA. COBRA, istihdamınız sona erdikten sonra geçici olarak özel sigorta kapsamına sahip olmanıza izin verir. Eşinizin özel sigortası kapsamındaysanız ve çalışmanız sona ererse de teminatınız devam eder.
• TRICARE. TRICARE, ordunun aktif ve emekli üyeleri ve bakmakla yükümlü oldukları kişileri kapsar. Aşağıdaki durumlarda hem TRICARE'e hem de Medicare'e sahip olabilirsiniz:
  • 65 yaşında veya daha büyükseniz ve Medicare Bölüm B'ye kaydolduysanız
  • bir engeliniz, son dönem böbrek hastalığınız (ESRD) veya amiyotrofik lateral sklerozunuz varsa (ALS) ve hem Medicare Kısım A hem de Kısım B'ye kayıtlılar
  • Medicare'e sahipler ve TRICARE'de aktif bir görevli servis üyesine bağımlılar

• 65 yaşında veya daha büyük ve Medicare Bölüm B'ye kayıtlı
• engelli, son dönem böbrek hastalığı (ESRD) veya amiyotrofik lateral skleroz (ALS) var ve her iki Medicare'e de kayıtlı Kısım A ve Kısım B
• Medicare'e sahip ve TRICARE'de aktif görevli bir hizmet üyesine bağlı

Hizmetleriniz ve ilaçlarınız için ilk kim ödeme yapıyor?

Hem Medicare'e hem de özel sigortaya sahip olabileceğiniz zamanları gördüğümüze göre, her durumda ilk kimin ödeyeceğini tartışalım.

İşvereniniz veya eşinizin işvereni aracılığıyla özel sigorta kapsamına sahipsiniz

Medicare için uygun olduğunuzda, yine de bir işveren tarafından sağlanan özel sigorta kapsamına sahip olabilirsiniz. Genel olarak şu durumlarda Medicare için uygunsunuzdur:

• 65 yaşında veya daha büyükse
• uygun bir engeliniz varsa
• ESRD teşhisi konulursa veya ALS

Medicare'in grup planınızın kapsamıyla nasıl çalıştığı sizin özel durumunuza bağlıdır, örneğin:

• 65 yaşında veya daha büyükseniz. 20 veya daha fazla çalışanı olan şirketlerde, önce grup sağlık planınız öder. 20'den az çalışanı olan şirketlerde, Medicare önce ödeme yapar.
• Bir engeliniz veya ALS'niz varsa. 100 veya daha fazla çalışanı olan şirketlerde, önce grup sağlık planınız öder. Bir şirketin 100'den az çalışanı varsa, önce Medicare ödeme yapar.
• ESRD'niz varsa. Grup sağlık planınız önce 30 aylık bir koordinasyon süresi boyunca ödeme yapar. Bu, şirketinizin sahip olduğu çalışan sayısı veya emekli olup olmadığınızdan bağımsızdır.

Şirketinizin emekli olduktan sonra size bir grup planı kapsamında teminat sunması mümkündür. Buna emekli sigortası denir. Bu durumda, Medicare önce ödeme yapar ve ikinci olarak emekli sigortanız öder.

Sağlık Bakım Kuruluşu (HMO) ve Tercih Edilen Sağlayıcı Kuruluşu (PPO) planları gibi bazı sağlık sigortası planları, ağ içi sağlayıcıları kullanmanızı gerektirir. Grup sağlık planınızda durum böyleyse ve önce ödeme yapılıyorsa, ağ dışı bir sağlayıcı kullanmayı seçerseniz Medicare kapsamında olmayabilirsiniz.

COBRA'nız var

Hem Medicare'e hem de COBRA'ya sahipseniz, ilk ödeme yapan sağlayıcı sizin özel durumunuza bağlıdır, örneğin:

• 65 yaşında veya daha büyükseniz veya bir engeliniz varsa. Önce Medicare ödüyor.
• Bir engeliniz veya ALS'niz var. Önce Medicare öder.
• ESRD'niz var. Önce COBRA öder. Medicare, COBRA kapsamınız ile ESRD'ye sahip olduğunuz ilk 30 aylık Medicare uygunluğunuz arasında çakışma olup olmadığına bağlı olarak ikinci ödeme yapabilir.

TRICARE'e sahipsiniz

Varsa TRICARE, ilk ödeme yapan sağlayıcı aktif görevde olup olmadığınıza bağlıdır:

• Aktif görevdeyseniz. TRICARE, Medicare kapsamındaki tüm hizmetler için önce ödeme yapar. TRICARE, Medicare muafiyetleri ve koinurans masraflarının yanı sıra TRICARE kapsamına giren ancak Medicare kapsamına girmeyen tüm hizmetleri de karşılayacaktır.
• Aktif görevde değilseniz. Medicare önce ödeme yapar. TRICARE for Life sigortanız varsa TRICARE ikinci ödeyebilir.

Ya sigorta kapsamı hakkında ek sorularım varsa?

Hem özel sigorta hem de Medicare ile çalışmak karmaşık olabilir süreç. Nelerin kapsandığı ve önce hangi sağlayıcının ödeme yaptığı konusunda sorularınız veya endişeleriniz varsa, ulaşabileceğiniz birkaç kaynak vardır, bunlara şunlar dahildir:

• Medicare. Medicare ile genel iletişim bilgilerini kullanarak veya doğrudan 800-MEDICARE'den (800-633-4227; TTY: 877-486-2048) Yardımlar Koordinasyon ve Kurtarma Merkezine ulaşarak iletişime geçebilirsiniz.
• Sosyal Güvenlik İdaresi (SSA). 800-772-1213 numaralı telefondan SSA ile iletişim kurmak, Medicare'e uygunluk ve kayıt hakkında daha fazla bilgi almanıza yardımcı olabilir.
• Eyalet Sağlık Sigortası Yardım Programı (SHIP). Her eyaletin, Medicare ile ilgili tüm özel sorularınız için size yardımcı olabilecek kendi GEMİSİ vardır.
• Amerika Birleşik Devletleri Çalışma Bakanlığı. İşinizin sona ermesi durumunda, 866-487-2365 numaralı telefondan COBRA kapsamı hakkında daha fazla bilgi edinmek için Çalışma Bakanlığı ile iletişime geçebilirsiniz.
• TRICARE. Medicare ile birlikte kapsam dahilinde gezinirken doğrudan 866-773-0404 numaralı telefondan TRICARE ile iletişime geçmek faydalı olabilir.

Paket servisi

Hem özel sigortanız hem de Medicare. Sizin veya eşinizin işvereni aracılığıyla özel sigorta kapsamındaysanız bu gerçekleşebilir.

Özel sigortanız ve Medicare'iniz olduğunda, iki sağlayıcıdan biri önce sağlık hizmetleri için ödeme yapacaktır. İkinci sağlayıcı potansiyel olarak kalan masrafları karşılayabilir.

İlk kimin ödeyeceği kişisel durumunuza ve sahip olduğunuz özel sigortanızın türüne bağlıdır.

Medicare'in özel sigorta ile nasıl çalıştığı hakkında sorularınız varsa, yardım için Medicare'e, SSA'ya veya yerel GEMİ'nize ulaşmaktan çekinmeyin.

Bununla ilgili bilgiler web sitesi, sigorta hakkında kişisel kararlar vermenize yardımcı olabilir, ancak herhangi bir sigorta veya sigorta ürününün satın alınması veya kullanılmasıyla ilgili tavsiye vermeyi amaçlamaz. Healthline Media, herhangi bir şekilde sigorta işi yapmaz ve herhangi bir ABD yargı alanında bir sigorta şirketi veya üretici olarak lisanslı değildir. Healthline Media, sigorta işini gerçekleştirebilecek üçüncü şahısları tavsiye etmez veya onaylamaz.