Medicare İtirazda Bulunur: Süreç Nasıl İşler ve Ne Zaman Kullanılır?

• İtiraz nedir?
• İtiraz nedenleri
• İtiraz süreci
• Çıkarım

• Medicare teminatınız hakkında herhangi bir karar verdiğinde bir bildirim alacaksınız.
• Medicare'in teminatınız veya teminatınız hakkında verdiği bir karara itiraz edebilirsiniz.
• İtirazınız nedenini açıklamalıdır Medicare'in kararını kabul etmiyorsunuz.
• Temyiz davanızı destekleyen bir doktor veya başka bir sağlayıcıdan kanıt sağlamanıza yardımcı olur.

Medicare'in bir öğe, hizmet veya test için teminatınızı reddederse. Bu karara resmi olarak katılmama ve Medicare'i bu kararı değiştirmesi için teşvik etme hakkına sahipsiniz.

Bu sürece Medicare itirazı denir.

Medicare’in kapsam kararına neden katılmadığınızı açıklayan bir itiraz formu gönderebilirsiniz. Medicare itirazınızı inceleyecek ve yeni bir karara varacak.

Bu makalede Medicare itirazının ne olduğu, ne zaman başvurabileceğiniz ve nasıl yapılacağı hakkında daha fazla konuşacağız.

Medicare itirazı nedir?

Bir Medicare üyesi olarak, ihtiyacınız olan sağlık hizmetlerine erişim sağlamak için belirli korumalı haklara sahipsiniz.

Bunlardan biri, Medicare kapsamı kararına katılmıyorsanız harekete geçme hakkıdır. Buna itiraz denir ve aşağıdakiler dahil olmak üzere Medicare'in her bölümüyle ilgili endişeleriniz için kullanabilirsiniz:

• Hastane sigortası olan Medicare A Bölümü
• Medicare B Bölümü, sağlık sigortasıdır
• Medicare C Kısmı, Medicare Advantage olarak da bilinir
• Reçeteyle satılan ilaç teminatı olan Medicare Kısım D

Bir Bir testin veya hizmetin kapsamının reddedilmesi veya hatalı olduğunu düşündüğünüz bir gecikme ücreti ödemeniz gibi birkaç farklı durumda itiraz edebilirsiniz.

Durum ne olursa olsun, durumunuzu Medicare'e kanıtlamanız gerekecek.

Bu, doktorunuzdan veya diğer sağlık kuruluşlarından, itiraz nedeninizi destekleyen belgelenmiş kanıtlar toplamanız gerektiği anlamına gelir. Bunu itiraz formunuzla birlikte Medicare'e göndereceksiniz.

İtiraz sürecinin beş seviyesi vardır. Her seviye, farklı bir zaman çizelgesine sahip farklı bir inceleme sürecidir. Her düzeyde itirazda bulunmanız gerekecek.

Temyiziniz ilk aşamada başarılı olursa veya Medicare’in itirazınızı reddetme gerekçesini kabul ederseniz, orada durabilirsiniz. Bununla birlikte, temyiz başvurunuz reddedildiyse ve gerekçeyi kabul etmiyorsanız, bir sonraki seviyeye geçebilirsiniz.

Ne zaman itirazda bulunurum?

İki ana Medicare'e itirazda bulunabileceğiniz zamanlar:

• Medicare bir hizmet veya ürün için teminatınızı reddettiğinde veya sona erdirdiğinde
• eklenen bir ceza ile suçlandıysanız aylık primlerinize

Teminat reddi

Medicare teminatınız hakkında hatalı olduğunu düşündüğünüz bir karar verdiyse temyiz başvurusunda bulunabilirsiniz. İtirazınız başarılı olursa, karar iptal edilecek veya değiştirilecektir.

İtiraz edebileceğiniz zamanlar aşağıdaki durumları içerir:

• Kapsanması gerektiğini düşündüğünüz bir ürün, hizmet veya reçete için önceden yetkilendirilmeniz reddedildi.
• Halihazırda almış olduğunuz ve kapsam dahilinde olması gerektiğini düşündüğünüz bir ürün, hizmet veya reçete için teminatınız reddedildi.
• Kapsam dahilindeki bir ürün, hizmet veya reçete için düşündüğünüzden daha yüksek bir miktar ödendi doğrudur.
• Planınız, hâlâ gerekli olduğunu düşündüğünüz bir ürün, hizmet veya reçete için ödeme yapmayı durdurdu.
• Geç kayıt cezası almışsınız ancak önceden teminat almışsınız.
• Doğru olmadığını düşündüğünüz, gelirle ilgili bir aylık ayarlama tutarı (IRMAA) olarak değerlendirildiniz.

Medicare'in sigortanızı reddetmesinin birkaç nedeni vardır, örneğin:

• Ürününüz, hizmetiniz veya reçeteniz tıbbi olarak gerekli değildir.
• Ürünün, hizmetin veya reçetenin kapsanması için uygunluk koşullarını karşılamıyorsunuz.
• Medicare hiçbir zaman ürünü kapsamaz, hizmet veya reçete.

Medicare'in hiçbir zaman kapsamadığı bir konu olsa bile, bir itirazla bile teminat alamazsınız.

Ancak, ürününüzün, hizmetinizin veya testinizin tıbbi olarak gerekli olduğunu veya gereksinimleri karşıladığınızı düşünüyorsanız itiraz edebilirsiniz. İtirazınız, Medicare'in yanlış sigorta kararı verdiğini düşünmenizin nedenini içerecektir.

Diyelim ki fizik tedavi görüyordunuz ve Medicare'in artık bunu karşılamayacağını belirten bir bildirim aldınız. Bu durumda Medicare, fizik tedavinizin artık Tıbben gerekli olmadığı sonucuna varmış olabilir.

Siz ve doktorunuz hala fizik tedaviye ihtiyacınız olduğuna inanıyorsanız, doktorunuzun tıbbi gerekliliği doğrulamasını sağlayabilirsiniz. İtirazda bulunduğunuzda bu belgeyi sağlamalısınız.

Belirli gereksinimleri karşıladığınızda Medicare'in yüzde 100 kapsayacağı bazı testler, taramalar ve önleyici bakım var.

Diyelim ki yıllık grip aşınız, genellikle tamamen kapsam dahilindedir. Daha sonra yüzde 20 B Bölümü koinurans miktarı için bir fatura aldınız. Suçlamaya itiraz edebilirsiniz. Aşının yüzde 100 karşılanması için gereksinimleri karşıladığınızı kanıtlamanız gerekir.

Cezalar

Aylık primlerinizi etkileyen kararlara da itiraz edebilirsiniz. Bu, Bölüm B ya da Bölüm D'ye kaydolduğunuzda aldığınız tüm geç kayıt cezalarını içerir.

Medicare, Bölüm B ya da Bölüm D'ye kaydolmazsanız, geç kayıt cezası alır. ilk uygun veya benzer yeterli kapsama sahip.

İşveren sağlık planı gibi başka bir kaynaktan teminat aldıysanız, ancak yine de gecikmiş bir ceza almışsanız, itiraz edebilirsiniz. Bu cezalardan kaçınmak için Medicare Kısım B veya Kısım D ile karşılaştırılabilir bir teminatınız olduğunu kanıtlamanız gerekir.

Priminiz, Kısım B veya Kısım D için değerlendirdiğiniz bir IRMAA tutarından da etkilenebilir. IRMAA'lar, Kısım B veya Kısım D priminize ek olarak ödeyeceğiniz ek ücretlerdir. 2 yıl önceki vergi beyannamenizde bildirildiği gibi, gelirinize ve kaynaklarınıza göre tayin edilirler.

Medicare'in gelirinizi doğru bir şekilde değerlendirmediğini düşünüyorsanız bir IRMAA'ya itiraz edebilirsiniz.

İtiraz etme süreci nedir?

120'niz var Medicare'in reddinden veya temyiz başvurusunda bulunma cezasından sonraki günler.

Medicare, teminatınızın reddedildiğini veya bir cezaya çarptırıldığınızı yazılı olarak size bildirecektir. Alacağınız bildirim, itirazda bulunmak için atabileceğiniz adımları size bildirecektir.

Birkaç durumda, hızlı itirazda bulunursunuz. Medicare'in artık şu bakım hizmetlerini kapsamayacağı bildirildiğinde hızlı itirazlar geçerlidir:

• hastanede
• vasıflı bir bakım tesisinde
• bir rehabilitasyon tesisi
• bakımevinde
• bir sağlık kuruluşu tarafından

Çok erken taburcu olacağınızı düşünüyorsanız bu bildirime itiraz edebilirsiniz .

Bildiriminiz, eyaletinizin Yararlanıcı ve Aile Merkezli Bakım Kalitesini İyileştirme Kuruluşu (BFCC-QIO) ile nasıl iletişime geçeceğinizi anlatacaktır. BFCC-QIO, temyiz başvurunuzu tesise bildirecek ve davanızı inceleyecektir.

Hastane olması durumunda, BFCC-QIO'nun kararını vermek için 72 saati olacaktır. Vakanız BFCC-QIO tarafından incelenirken bir hastane sizi taburcu edemez.

Bakım tesisleri veya diğer yatan hasta bakımı ortamları söz konusu olduğunda, teminatınız sona ermeden en az 2 gün önce bir bildirim alacaksınız. BFCC-QIO’nun kararını, siz taburcu edilmenizden önce iş günü sonuna kadar vermesi gerekir.

Diğer tüm itirazlar için standart itiraz sürecinden geçmeniz gerekir, Bunu daha sonra ele alacağız.

Resmi bir bildirim aldınız

Medicare'den bir itirazın başlatılmasına yol açabilecek birkaç farklı bildirim var. Bazı yaygın bildirimler şunlardır:

• Ön Faydalanıcı Kapsam Dışı Bildirim (ABN). ABN, bir ürünün, hizmetin veya reçetenin kapsam dahilinde olmayacağını veya artık kapsam dahilinde olmayacağını bilmenizi sağlar.
• Nitelikli Hemşirelik Tesisi Ön Faydalanıcı Bildirimi (SNF ABN). Bir SNF ABN, Medicare'in artık vasıflı bir bakım tesisindeki konaklamanızı karşılamayacağını bilmenizi sağlar. Kapsamınızın sona ermesinden en az 2 gün önce bu bildirimi her zaman alacaksınız.
• Hizmet Başı Ücret Avans Faydalanıcı Bildirimi. Bu bildirim, aldığınız veya alacağınız bir hizmet için ücretlendirileceğinizi bilmenizi sağlar.
• Medicare Yardımlarından Hariç Tutma Bildirimi. Bu bildirim, bir hizmetin Medicare tarafından kapsanmadığını bildirir.
• Tıbbi Kapsamın Reddi Bildirimi (Entegre Reddetme Bildirimi). Bu bildirim, size bir hizmetin tamamının veya bir kısmının Medicare tarafından karşılanmayacağını belirtir. Bu bildirim, Medicare Advantage planları tarafından kullanılır.
• Hastane Tarafından Verilen Kapsam Dışı Bildirim (HINN). Bir HINN, hastanede kalış sürenizin artık Medicare tarafından karşılanmayacağını bilmenizi sağlar.
• Medicare Kapsam Dışı Bildirim. Bu, Medicare'in artık yatarak tedavi hizmetinizi kalifiye bir hemşirelik tesisi, rehabilitasyon tesisi, darülaceze veya evde bakım kurumundan karşılamayacağını bilmenizi sağlar.
• Medicare özet bildirimi. Bu size tüm son Medicare faturalarınızı ve taleplerinizi gösterir. Medicare'in ne ödediğini ve aldığınız hizmetler için ne ödediğinizi size gösterecektir.
• İlk IRMAA tespiti. Bir IRMAA kararı, B Bölümü ve D Bölümü aylık priminize ek olarak gelirinize veya kaynaklarınıza bağlı olarak ödemeniz gereken tutarı bilmenizi sağlar.

İtiraz başlatma

Kapsam dışı hizmet için bildirim aldıktan sonra 120 gün içinde itiraz etmeniz gerekir. Aldığınız bildirim, hangi formu doldurmanız gerektiğini ve göndereceğiniz adresi size bildirecektir.

Genel olarak, aşağıdaki formu doldurursunuz:

• Medicare A veya B bölümleri hakkında verilen bir karara itiraz ederken Yeniden Tespit Talep Formu
• Model Kapsamı Belirleme İsteği Medicare Part D ile ilgili bir karara itiraz ettiğinizde kullanılan form
• Medicare Advantage planı sağlayıcınız tarafından verilen bir karara itiraz ediyorsanız plana özel form

Hayır Hangi formu doldurursanız olun, hak talebinizle ilgili aşağıdakiler dahil bazı bilgileri eklemeniz gerekir:

• adınız
• Medicare numaranız
• hangi kapsanmamış ürün veya hizmete itiraz ettiğiniz
• neden hizmetin kapsanması gerektiğine inandığınız hakkında bilgi
• iddianızı desteklemek için sahip olduğunuz tüm kanıtlar

Aynı bilgilerle Medicare'e bir mektup da gönderebilirsiniz. Doktorunuz veya diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları, destekleyici kanıtlar elde etmenize yardımcı olabilir. Bu, aşağıdakiler gibi şeyleri içerebilir:

• test sonuçları
• teşhisler
• sertifikalar

gönderdiğiniz tüm bilgilerdeki ad ve Medicare numarası. İtiraz talebinizi gönderdikten sonra 60 gün içinde bir yanıt almalısınız.

İtiraz seviyeleri

Medicare itiraz sürecinin beş seviyesi vardır.

Birinci seviyeye yeniden tespit denir. Bu, ilk temyiz talebinizin gideceği yerdir. Yeniden belirleme, Medicare idari yüklenicisi tarafından gerçekleştirilir. Gönderdiğiniz tüm bilgileri inceleyecek ve ürününüzün, hizmetinizin veya reçetenizin karşılanıp karşılanmayacağına karar verecekler.

Süreci 1. seviyede durdurabilir veya Medicare’in kararına hala katılmıyorsanız devam edebilirsiniz. Diğer seviyeler şunlardır:

• Yeniden değerlendirme. 2. seviyede, nitelikli bağımsız bir yüklenici itirazınızı inceler. Yeniden değerlendirme talebinde bulunmanız ve 1. seviyede verilen karara katılmama nedeninizin ayrıntılı bir açıklamasını eklemeniz gerekir. Bu sonuçları 60 gün içinde alacaksınız.
• Bir temyiz başvurusunda bulunma idare hukuku hakimi (ALJ). 3. seviyede, davanızı bir yargıca sunma şansınız olacak. 2. seviye kararınıza neden katılmadığınızı açıklayan bir talep formu doldurmanız gerekecek. Temyiz başvurunuz yalnızca belirli bir dolar tutarına ulaşırsa 3. seviyeye yükseltilir.
• Medicare Duruşmaları ve Temyiz Dairesi incelemesi. Temyiz kurulu, 3. seviyede verilen ALJ kararını inceleyecektir. Bunu bir form doldurup kurula göndererek talep edebilirsiniz. Kurul davanızı 90 gün içinde almazsa 5. seviyeye geçebilirsiniz.
• Federal mahkeme (adli). Temyizinizin federal bir mahkeme tarafından görülmesi için belirli bir miktara itiraz etmeniz gerekir. Bu son itiraz seviyesidir.

Nasıl şikayette bulunabilirim?

• Şikayetiniz bir Medicare sağlayıcısından aldığınız hizmetle ilgiliyse, BFCC-QIO.
• Şikayetiniz Medicare planınızla ilgiliyse, Medicare Şikayet Formunu kullanın.
• Şikayetinizle ilgili yardıma ihtiyacınız varsa, yerel Eyalet Sağlık Sigortası Yardım Programınızla iletişime geçin. (GEMİ) ücretsiz tavsiye ve yardım için.

Paket servisi

• Medicare'in teminatınız hakkında verdiği kararlara itiraz etme hakkına sahipsiniz.
• Kanıt sağlamanız gerekecek Örtülü olmayan ürününüzün, hizmetinizin veya testinizin karşılanması gerektiğini veya bir cezanın yanlış olduğunu.
• Medicare bir hastanede, vasıflı bakım tesislerinde veya diğer yatarak tedavi ortamlarında kalış sürenizi kapatırsa, hızlı bir şekilde itiraz edebilirsiniz. .
• İtirazınızla ilgili kararı 60 gün içinde alırsınız.

Bu web sitesindeki bilgiler, sigortayla ilgili kişisel kararlar vermenize yardımcı olabilir, ancak herhangi bir sigorta veya sigorta ürününün satın alınması veya kullanılmasıyla ilgili tavsiye vermeyi amaçlamamaktadır. Healthline Media, herhangi bir şekilde sigorta işi yapmaz ve herhangi bir ABD yargı alanında bir sigorta şirketi veya üretici olarak lisanslı değildir. Healthline Media, sigorta işini gerçekleştirebilecek üçüncü şahısları önermez veya onaylamaz.